DİL VE KONUŞMANIN NÖROFİZYOLOJİSİ ÜZERİNE

Serebral korteks bölgeleri görevlerine göre üçe ayrılmaktadır:

1) Birincil Alanlar, bilinçli davranışlarımızın temellerinin üretildiği alanlardır ve ikiye ayrılırlar:

a) Birincil Duyusal Alanlar, duyu organlarından gelen verileri işleyerek çevreyle ilişkimizi kurarlar.

Birincil Somatik Duyusal Alan serebrumun üstel (pariyetal) lobunda, serebral kortekste bulunur. Merkezi sulkusun hemen arkasındaki postsantral çıkıntıda (girus) yer alır. Vücudun karşı yanındaki duyusal alıcılardan gelen bilgileri alır ve değerlendirir. Dokunma, basınç, ısı, ağrı vb.ni ayırt eder.

Birincil Görme Alanı ise serebrumun arka (oksipital) lobunda, serebral korteksin iç yüzeyinde yer almakta olup, küçük bir kısmı da oksipital lobun dış yüzeyindedir. Bu bölgede renklerin algılanmasını sağlayan renk çubukları, nesnelerin biçim ve kenarlarının algılanmasını sağlayan oryantasyon çubukları ve 3 boyutlu derinliğin saptanmasını sağlayan çubuklar yer almaktadır. Bu bölgenin alt kısımlarının hasar görmesi, gözün tamamen sağlıklı olmasına rağmen hiç bir görüntü görememesi sonucunu doğurmaktadır.

Birincil İşitme Alanı serebrumun yanal (temporal) lobunun ortasındaki alanda, süperior temporal girusun üst kısmında ve üst kenarlarında yer almaktadır. Bu bölgede her türlü seslerin niteliği, tonları, çevreden gelen gürültüler ve benzeri sesler tanımlanır ve ayırt edilir.

Frontal Göz Alanı ön motor alanın üst bölümünün önünde bulunur. Gözlerimizi hareket ettirmemizi, çevremizdeki nesnelere istemli olarak odaklanmamızı sağlar.

Koku Merkezi evrimsel olarak en eski beyin bölgelerinden biridir ve üç alt alandan oluşur. En Eski Alan (Medial Olfaktor Alan) frontal lobun tabanındadır, hipotalamusun ön ve üst kesimlerine komşudur. Tat ile ilişkili beslenme reflekslerinden sorumludur. Eski Alan (Lateral Olfaktor Alan) besinlerden duyduğumuz haz ve hoşnutsuzluğun oluşumundan sorumludur. Yeni Alan ise orbitofrontal korteksin arka yan kesimindedir ve kokuların bilinçli bir biçimde analiz edilmesi ve tanımlanmasından sorumludur.

Tat Merkezi üstel (parietal) lobda, postsantral girusun alt kısmında, komşusu olan Sylvian sulkusun içindedir. Bu alan koku merkezi ile ortak çalışmakta, istenmeyen ya da yaşamı tehdit eden besinlerin ayırt edilmesi bu bölge tarafından sağlanmaktadır.

b) Birincil Motor Alanlar ise farklı bölgelerce işlenip değerlendirilen verileri kaslara ileterek bilinçli hareketlerimizi sağlar. Beynin frontal lobunda, serebral korteks üzerinde, merkezi sulkusun önünde bulunan bir çıkıntı olan presantral girusta yer alan yaklaşık 2 santimetre genişlikteki bölümdedir. Bu bölgeden çıkan sinir lifleri iç kapsül denen yapıdan geçerek vücudun ters yanına gitmek üzere omuriliğe ulaşırlar. Bu iç kapsül nedeniyle beynin sol tarafından gelen sinyaller vücudun sağ tarafına, sağ tarafından gelen sinyaller ise vücudun sol tarafına gönderilir. İstemli hareketlerimizi kontrol eden serebral korteks alanları beynin iki tarafında da bulunmakta ve el, parmak, dudak ve ağız hareketlerini oluşturmakta, bacak ve ayakların hareketlerine büyük oranda destek olmaktadır. Birincil motor alan hasar gördüğünde, hasar gören tarafın karşı tarafındaki vücut bölgelerinde güç yitimi (hemiparezi) ya da felç (hemipleji) meydana gelmektedir.

Broca Alanı da birincil motor korteksin alt bölümünün önünde yer almakta ve konuşma için gerekli bilgiyi sağlamaktadır. Anlamlı sözcüklerin söylenmesi, gelişmiş ses dizilerinden oluşan seslerin çıkarılması için gerekli olan beyin bölgesidir. Broca Alanı, cümleleri ve kelimeleri oluşturmak için gerekli larenks ve ağız hareketlerini kontrol eder. Öğrenilmiş sesleri yeniden üretmemizi, konuşmamızı sağlar. Bu konuşma merkezi, insanların büyük bölümünde beynin sol yanında, bazı insanlarda sağ yanda, az sayıda insanda ise iki yanda da eşit yerleşmiş durumdadır. Bu bölge hasar gördüğünde, bireyin konuşma yetisi yok olur, konuşmayı bildiği halde sesleri çıkaramaz, ağzını sesleri oluşturacak biçimde oynatamaz (Broca afazisi).

2) İkincil Alanlar, birincil alanlara veri desteği sağlayan yardımcı alanlardır.

Birincil somatik alanda kısmen işlenen uyarımlar İkincil Somatik Duyusal Alana iletilir. Tuttuğumuz şeyin, örneğin para olduğunu bakmadan anlamamızı sağlayan bölge burasıdır. Uyarımların anlamlarının yorumlanmasını sağlamaktadır. İkincil Görme Alanı ise serebrumun arka lobunun birincil görsel alan dışındaki tüm bölgelerini kapsar. Biçimlerin analizi, hareketli nesnelerin algılanması, renk tonlarının ayırt edilmesi gibi üst düzey görsel işlevleri bu bölge gerçekleştirir.

İkincil Motor Alanlar'dan sayılan Ön Motor Alanı motor korteksin önünde yer alır. Kasların uyum içerisinde hareketlerini sağlayarak karmaşık hareketleri kontrol eder. Sporcuların motor becerileri gibi hareket kalıpları da burada depolanır ve otomatik olarak uygulanır.

Yardımcı Motor Alanı ise Ön Motor Alanı'nın önünde bulunmakta,.büyük bölümü beyin yarıkürelerinin iç kısmında yer almaktadır. Birincil alanlardaki nöron aktivitelerini düzenler, öğrenilmiş motor yanıtları programlar, bireyin öğrenmesini kontrol eder.

3) İlişkilendirme (asosiasyon) Alanları, çeşitli alanlardan gelen algıları bütünleştiren ve "bilinç" adıyla tanımladığımız, özetle süreçlerin sonuçlarının kavranmasını sağlayan "birleştirici" alanlardır. Kısacası, bilinç büyük ölçüde bu ilişkilendirme alanlarından kaynaklanmaktadır. Farkındalık, düşünme, sonuç çıkarma, planlama, bellek, dikkat gibi üst düzey algısal süreçler buralarda oluşmaktadır.

Pariyeto-oksipito-temporal İlişkilendirme Alanı üç serebral lobun (pariyetal lob, oksipital lob, temporal lob) birbirine temas ettiği bölgededir. Duyusal Entegrasyon Alanı olarak da adlandırılmaktadır. Çevreden gelen somatik, işitsel ve görsel veriler burada birleştirilir ve anlamlandırılır. Uzaysal koordinatları çözümlememizi, dili kavramamızı, okumamızı kontrol eder ve nesneleri adlandırmamızı sağlar. Okuduğumuz, duyduğumuz, hissettiğimiz, beynimizde oluşturduğumuz düşünce ve cümlelerin anlamlandırılması ve yorumlanmasını da bu bölge sağlar. En önemli kısımlarından biri Wernicke Alanı olarak bilinen alandır. Bu alanın hasarında düşünme yeteneği yitirilir, konuşulanlar birey tarafından anlaşılamaz ve yazılı metinler görülmesine rağmen okunamaz. Eğer Broca Alanı (dille ilişkili birincil alan) sağlıklı iken Wernicke Alanı bozuksa kişi konuşabilir; ancak konuştuklarını kendisi anlayamadığı için sıklıkla hatalar yapar.

Prefrontal İlişkilendirme Alanı, frontal lobun ön yarısında, motor alanların en önündedir. En son evrimleştiği kabul edilen beyin bölgesidir. Bu alan hasar gördüğünde, düşünce üretilemez, duygusal hareketler gerçekleştirilemez, mantıklı düşünülemez ve olaylar yorumlanamaz.

Limbik İlişkilendirme Alanı ise serebrumdaki en eski ilişkilendirme alanlarından biridir. Karmaşık davranış kalıplarının yani duygularımızla içgüdülerimizin bir araya geldiği davranışlarımızın oluşmasını sağlar. Elde çok fazla bilgi bulunmamakla birlikte, insanın hayvansı özelliklerinin buradan kaynaklandığı tahmin edilmektedir.

Duyu­ların tek duyu modalitesinde işlendiği ilişkilendirme alanlarının arasında, sağ ve sol hemisferlerde, her bir duyu modalitesinde işlenen duyuları alan ve bunları daha üst düzeyde işleyip entegre eden "çok modaliteli" ilişkilendirme alanları var­dır. Başlıca angülar girusu ve supramarjinal girusu içeren bu çok modaliteli ilişkilendirme alanları, hem  sağ hem de sol hemisferlerde, işitsel, görsel ve somatik tek modaliteli ilişkilendirme alanlarından gelen  işlenmiş duyuları entegre ederler. Bu süreçlere, sol hemisferde bir başka süreç daha eklenir. Çocuğun kendi ana dilini öğrenme sürecinde, sol angular girus ve sol supramarjinal girus, tek modali­teli ilişkilendirme alanlarından gelen bilgiyi yüksek düzeyde işledikten sonra bunu kelimesel eşdeğerine çevirerek, Brodmann'ın 22'nci alanına (Wernicke Alanı) gönderir. Çocuk konuşmayı öğrenirken, bir meyvenin görüntüsü, dokunurken aldığı duyu, vb, konuşma için dominant olan sol hemisferin çok modaliteli ilişkilendirme korteksinde entegre edilerek "meyve" sözcüğü halinde, "meyve" sözcüğünün anlamsal görüntüsü biçiminde, Wernicke Alanı'nda depolanır. Bundan sonra çocuğun meyveyi görmesi, ısırılırken çıkan sesi ya da "meyve" denildiğinde bu sözü işitmesi, kokusu, tadı bu engramı uyarır. Giderek, Wernicke Alanı'nda dilin anlamaya ilişkin boyutu yavaş yavaş gelişir, çocuk için konuşma anlam kazanmaya başlar. Wernicke Alanı, anlama, işitme ve görme iletilerinin semantik anlamını çıkarma, söylenecek ya da yazılacak iletinin sembolik formülasyonunu yapma, adlandırma görevlerini üstlenmektedir.

 

Dil aparatının diğer önemli bölgesi de, dominant hemisferin frontal lobunun arka alt kısmında, frontal operkulumda yer alan Broca Alanı'dır. Konuşmanın  motor gerçekleştirilmesinden sorumlu olan bu bölgede, kelimeyi telaffuz etmek için motor engramlar ve dilin grameri depolanmıştır. Örneğin, çocuk "meyve" demeyi öğrenirken, bu sesi çıkarırken kullandığı motor kalıp, bu kelimenin motor engramı olarak burada depolanmaktadır. Konuşacağımız zaman, buradaki engramlar uyarılır ve konuşmanın gerçekleştirilmesi için motor kortekse iletilir. Broca Alanı, anadilin gramer yapısı için de kritik bir bölgedir. Anadilini öğrenirken o dile özgü gramer kurallarına aracılık eden nöral ağ sisteminin birincil bölgesi Broca Alanı'dır.

Dilin üçüncü önemli yapısı ise, Wernicke Bölgesi'nden çıkıp parietal lobun alt yüzünden  öne doğru ilerleyerek Broca Bölgesi'nde sonlanan kalın bir lif demeti olan Arkuat Fasikülüs'tür. Wernicke Bölgesi'nde gerçekleştirilen dilin sembolik formülasyonu, Arkuat Fasikülüs aracılığı ile öne, Broca Alanı'na iletilmekte, burada dilin gramer yapısı ve motor ses kalıplarını uyarmakta, oluşan kelime ya da cümle, artiküle edilmek için, motor kortekste yüz kaslarıyla ilgili bölgeye gönderilmektedir.

(Yararlı gördüğüm bazı kaynaklar:

Daniel Richard, Didier Orsal, "Neurophysiologie:Organisation et fonctionnement du systeme nerveux", Dunod, 2007.

Société de Neurophysiologie Clinique de Langue Française, "Neurophysiologie du Langage", Elsevier/Masson, 2006.

David B. Pisoni, Robert E. Remez, "The Handbook of Speech Perception", Blackwell Publishing Ltd., 2005.

Miriam Faust, "The Handbook of the Neuropsychology of Language", Wiley-Blackwell Pub.Ltd., 2012.

Philippe Azouvi, Jean-Michel Mazaux, Pascale Pradat-Diehl, "Comportement et Lésions Cérébrales", Frison-Roche, 2006.)

NÖROPSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME

Beyin - davranış ilişkisine yönelik testlerle gerçekleştirilen nöropsikolojik değerlendirme, nörolojik ve psikiyatrik tanılamalara yardımcı bir inceleme yöntemidir.

Bilişsel işlevlerimiz, davranışlarımız, belli beyin yapılarının, beyin bölgelerinin ve bunlar arasındaki ileti yollarının çalışmasına dayalı nöral sistemlerce gerçekleştirilmektedir. Nöropsikolojik testler de bu sistemlerin incelenmesine katkı sağlarken, bazı vakalarda (örneğin Alzheimer'in erken dönemindeki vakalarda) tek tanılama aracı olabilmektedir.

Nörologlar, psikolojik işlevlerdeki sorunlarla belirginleşen hastalıklarda ayırdedici tanı amacıyla, cerrahlar lezyonun konumunun saptanmasında, psikiyatristler de vakanın davranış bozukluğunun organik mi işlevsel mi olduğunu anlamada psikologlara başvurmaktadır.

Nöropsikolojik değerlendirme, bir hastalığın aşamalarını, yönünü ve hızını izlemek, tedavi sürecini planlamak ya da değerlendirmek için de kullanılmaktadır.

Nöropsikolojik değerlendirme, rehabilitasyon çalışmalarına da önemli katkılar sağlamaktadır. Örneğin, bilişsel rehabilitasyonun gerekli olduğu durumlarda, afazilerde, hasar gören zihinsel işlevlerin rehabilitasyonunun hazırlık, uygulama ve sonuç raporlamalarında da nöropsikolojik değerlendirmeden yararlanılmaktadır.

(Mükemmel bir kaynak - Muriel Deutsch Lezak, Diane B. Howieson, Erin D. Bigler, Daniel Tranel, “Neuropsychological Assessment”, Oxford, Fifth Edition, 2012.)

Konuşma Bozuklukları ve Ortognatik Cerrahi

Konuşma bozukluklarının bir bölümü de çene ve dişlerin yapısındaki sorunlardan kaynaklanmaktadır. Çene ve dişlerin düzgün bir yapıya kavuşturulması ise, bozuklukların ortodonti işlemi ile düzeltilemediği durumlarda ortodontik tedavi ile birlikte uygulanan ortognatik cerrahi ile sağlanmaktadır.

Maloklüzyon çene işlevini engeller ve gıdaların doğru ve yeterli çiğnenmesine izin vermez. Üst ve alt dişler arasında yeterli bir temas yoksa, gıdalar öğütülemez, sindirim ve genel vücut sağlığı üzerinde olumsuz etki yaratır. Gene, bozuk konumlanmış dişlerin varlığı gıda artıklarının birikmesini kolaylaştırır ve ağız hijyeni sorunları yaratır. Çürüklerden ve periodontal hastalıktan etkilenen dişlerin ve protezlerin ömrü kısalır.

Ayrıca, örneğin küçük alt çene yapısı horlama ve uyku apnesine neden olabilmektedir. Kısa üst dudak ve üst çenenin taşma durumunda, dudaklar açık kalmaktadır ve ağız solunumunu teşvik etmektedir. Çene bozuklukları, artikülasyonu ve konuşmayı tamamen bozabilen çok güçlü olumsuz bir etkiye sahiptir ve genellikle buna çene eklem ağrısı da eşlik etmektedir. Öte yandan, çene pozisyonu, büyük ölçüde yüz profilinin estetiğini de bozmakta, dışbükey 'kuş yüzü' veya içbükey 'olgun yüz' profilleri eğer tedavi edilmezse, birey için önemli uyum sorunlarına neden olmaktadır.

Aşağıda sıralanan bozukluklar ortognatik cerrahi ile tedavi edilebilmektedir:

Alt çenenin önde olması (Prognatizm), alt çenenin üst çeneye göre yetersiz gelişimi (Mikrognatizm), alt çenenin üst çeneye göre geride olması (Retrognatizm), alt çenenin üst çeneye göre sağa ya da sola daha çok gelişmesi (Laterognatizm), üst çenenin alt çeneye göre daha geride gelişmesi (Mikrognati), ağız kapandığında dişlerin birbirine değmemesi (open-bite), çene ucunun normalden küçük olması (Mikrogenia), çene ucunun normalden büyük olması (Makrogenia).

Hastanın alt ve üst çenesinin modelleri alçıdan dökülerek hastanın çene yapısı ayrıntılı biçimde incelenmekte; panoramik, sefalometrik ve çene eklemi görüntülemeleri titizlikle değerlendirilmekte, hastanın sefalometrik analizi yapıldıktan sonra cerrahi işlemler kararlaştırılmaktadır.

Ortodontist vakanın dişlerini ameliyat ortamına hazırlamak için hastanın ortodontik tedavisini yaptıktan ve dişler istenilen biçimde konumlandıktan sonra hastanın çene yapısındaki sorunların çözümüne geçilerek hasta tam donanımlı hastane ortamında ameliyata alınmaktadır. İlişki bozukluğu bulunan kemikler düzgün kesilerle yeniden yapılandırılmakta ve sabitleme doku dostu küçük vidalarla yapılmaktadır.

Hasta iki hafta sonra yavaş yavaş çiğnemeye başlayabilmektedir. Çenelerin ve dişlerin konumlarını korumak amacıyla ortodontik tedavi de sürdürülmektedir. Bir yandan da estetik düzelmenin uyandırdığı kendine güven duygusuyla birlikte psikolog ve konuşma patoloğu desteğine başlanmaktadır.

(Göz atmakta yarar var :

-Orlagh T. Hunt, Chris D. Johnston, Peter G. Hepper, Donald J. Burden, (Queen's University, Belfast, Northern Ireland), "The psychosocial impact of orthognathic surgery: A systematic review", American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Volume 120, Issue 5, Pages 490–496, November 2001.

-Dalston R.M., Vig P.S., "Effect of orthognatic surgery on speech : A prospective study", Am.J.Orthod. 86 : 291-298, 1984.)

-Clark H.M., "Neuromuscular treatments for speech and swallowing : A tutorial", Am.J.Speech Lang.Pathol. 12 : 400-415, 2003.)

Velofarengeal Yetmezlik 

Burun pasajının, yumuşak damağın, dil kökü ve küçük dil ile yutak boşluğunun ve çenenin yapısal sorunları da konuşma bozukluklarına yol açabilen sayısız nedenler arasında yer almaktadır.

Velofarengeal yetmezlik terimini, yumuşak damak ile farengeal duvarların oluşturduğu sfinkterin yetersizliğini tanımlamak için kullanmaktayız. Velofarengeal sfinkterin konuşma esnasında bazı harfleri çıkartabilmek için kapanması gereklidir. Konuşurken, eğer tam kapanmazsa hava buruna kaçmakta ve burun kaçağı veya türbülans oluşturmakta, konuşma rezonansı hipernazal biçim almaktadır. Hasta, yüzünü buruşturarak anterior naresi kapatıp hava akımını kesmeye çalışan bir davranış geliştirmektedir. 

Bu hastalarda, sendromlar açısından aile hikayesi önemlidir. Orta kulak, östaki tüpü fonksiyonları, beslenme zorlukları yaşayıp yaşamadığı, varsa adenoid ve tonsil cerrahisi değerlendirilmektedir. Submukoz damak yarığına, levator kas pozisyonuna dikkat edilmektedir. Ayrıca, kardiak sorunlar Velokardiyofasial sendroma işaret edebilmekte ve kötü prognozlu olup, bu hastalarda aynı zamanda öğrenme güçlüğüyle karşılaşılmaktadır. 

Nazal endoskopi ve fleksibl endoskopi yapılırken çocuktan hece ve cümle tekrarları istenir ve kayıt yapılır. Ancak nasoendoskopi damağın aktif olarak mı, yoksa dil tarafından pasif olarak mı kaldırıldığı üzerine ipucu vermemektedir. Lateral videofloroskopi ise velofarengeal kapanmada damak fonksiyonu ile ilgili objektif bilgiler vermekte, levator kas pozisyonunu belirlemektedir. 

Velofarengeal yetmezlik tedavisi farengoplasti, posterior farengeal duvar oluşturmaya yönelik lateral farengeal duvardan flep alınması ya da oral yolla doku implantasyonu olmakla birlikte, burundan soluk alma zorluğu, obstrüktif uyku apnesi gibi sorunlar yaratabildiğinden, öncelikli yöntem damak fonksiyonlarını kas düzeltme yöntemleri ile düzeltmeye çalışmak olmaktadır.  

ABULİ

Davranışlarda azalma, belirgin yavaşlama, donuklaşma, duraksama, yanıt vermede gecikme ya da hiç yanıt vermeme gibi konuşma sorunu belirtileriyle bilinen abuli, beynin, beyin sapından frontal loblara kadar, iç-orta kısımlarını etkileyen lezyonlar nedeniyle gelişmektedir. Yapısal bozukluğa uğramanın dışında, metabolik nedenler, ilaç etkilenmeleri vb. gibi etkenler de abuli ya da abuli benzeri (örneğin katatonik depresyon) sorunlara yol açabilmektedir.

Abuli, "akinetik mutizm"in hafif biçimleri ve "psikomotor retardasyon" ile birlikte anılmaktadır. Bir davranış  bozukluğu olan akinetik mutizmde kavrayış, bellek, motor hareket ve duygulanım bozuklukları öne çıkmaktadır. Beyin yarı kürelerinin uyum içinde işlemesinde etkin santral nöral bölgenin kontrolünü frontal lob sağlamaktadır. Frontal lobun işleyişindeki bozukluklar ise, yüksek serebral işleyişi bozmaktadır. Bu nöropsikolojik etkilenmenin bir alt sistemden mi, yoksa birkaç alt sistemden birden mi kaynaklandığı kesin olarak bilinmemektedir. 

Abuli vakalarıyla iletişim zorlukla kurulabilmektedir. Kısa, çoğunlukla yetersiz ve genellikle gecikmeli yanıtlar verirler. Hastanın sesi kısık, hatta fısıltı  biçimindedir. İfadesi boş , duygulanımı  künttür, bazen hiç konuşmayabilir. Başını hafifçe sallayarak, gecikmeli bir yanıt verebilir. Çiğneme ve yutma da yavaşlamaktadır. Vaka adeta olumlu ve olumsuz davranma nöbetleri geçiriyor gibidir.  Konuşurken birden durup donuk bir bakışla bakabilir ya da sırtını dönebilir. Takıntılar (aynı sözcüklerin tekrarından oluşan perseverasyonlar) görülebilir, çeşitli sorulara aynı yanıtı verebilir. Kol ve bacaklarını uzun süre son derecede rahatsız biçimlerde tutabilir. Tanılamada, Otizm, Tourette, Rubinstein-Taybi sendromu, gelişimsel bozukluk, şizofreni, afazi, ya da çeşitli psikopatolojik sorunlarla abulinin karıştırılmasına neden olan ekolali (yankılama), palilali görülebilir.

Vaka zaman zaman öfke patlamaları da gösterebilmektedir. Düşünce akışları bozuktur. İlerleyen yavaşlama, sessizleşme, hareketsizlik, idrar kaçırma dönemleriyle abuli bir hipofonksiyon sendromudur. Yukarıda sözü geçen nöbetler biçimindeki dalgalanmalar nedeniyle de depresyonla da karıştırılabilmektedir. Nedensiz gülümsemenin de görülebildiği tabloda, spontan performansın, yanıt verici performanstan daha çok etkilendiği saptanmıştır. Abuli hafif derecede ise, hastalanın davranışlarından yola çıkılarak tanılanması son derecede zordur. Orta derecede vakanın yanıtları uyumlu, gecikmeleri belirsiz, yavaşlama çok azdır. Ağır derecede ise çok dikkat çekecek bir durum söz konusudur. 

Abuliyi oluşturan nedenler arasında, korpus kallozum tümörü, singulat girusun enfarktı,  anterior kommünikan arter anevrizması, derin venöz sinüs trombozu, kafa travmaları, hidrosefali, 3. ventrikül tümörleri, talamus tümörleri, hepatik ya da hipoksik ansefalopati, akut alkolizm, sedasyon, nöbet ya da anestezi ansefalopatileri, enfeksiyöz ansefalopatiler, hipotermi, miksödem, Sheehan sendromu (hipopituitarizm), katatonik depresyon, zeka geriliği, Binswanger ansefalopatisi sayılabilir.

Mezensefalondaki substantia nigradan başlayıp septal alanı  geçerek, ön singulat ve frontal bölgelere ulaşan lif demetinin (medial forebrain bundle) içinde yeralan ve 10 A lifleri olarak adlandırılan liflerin abuliden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bu liflerin sistem defisitlerinde, dopaminerjik maddelerin yararlı olduğu görülmüştür. Bu doğrultuda akinetik mutizmi olan hastalara verilen dopamin agonistlerinin etkili olduğu, vakaların değişik oranlarda yararlandıklan bilinmektedir.

(Daha ayrıntılı bilgi için:
1- Laplane D.: "La perte d'auto-activation psychique", Revue Neurologique 146:397-404, 1990. 
2- Fisher C.M.: "Intermittent interruption of behavior", Transaction of the American Neurological Association, 93:209-10, 1968.
3- Luria A.R.: "Frontal lobe syndromes", Handbook of clinical neurology, Winhen P.J., Bruyn G.W. (eds). Amsterdam, Elsevier 2:723-57, 1969.   
4- Fisher C.M.: "Abulia, In stroke syndromes", Cambridge Un Press,p.182-87, 1995.)  

DİYAFRAM

Sorunsuz konuşmanın altın anahtarlarından ilki doğru soluk alıp vermeyi bilmektir. Solunumu üç bölümde ele alabiliriz :

Üst solunum - En az ciğer kapasitesini kullanarak kısa ve sığ soluk alıp verme olarak tanımlanabilir. Hava yaklaşık % 10 oranında sirküle edilir. Endişe, heyecan, yarışma sırasında sıklıkla görülen solunum biçimidir.

Orta solunum - Göğüs kafesi ile mide arasındaki bölgenin de devreye girdiği daha derin bir soluk alıp verme olarak tanımlanabilir. Üst solunum ve orta solunum birlikte hareket ettiğinden hava yaklaşık % 30 oranında sirküle edilir. Şarkıcıların ve etkili konuşma eğitimi alanların kullandığı daha güçlü bir solunum biçimidir.

Diyafram solunumu - Diyafram kasının esnemesiyle ciğerlerin alt loplarının genişleme olanağı bulduğu ve ciğerlerin tam kullanıma sokulduğu en derin soluk alıp verme olarak tanımlanabilir. Hava yaklaşık % 50 oranında sirküle edilir. Diyafram, orta solunum ve üst solunum birlikte hareket ettiğinden en güçlü solunum biçimidir.

Diyafram, göğüs boşluğu ile karın boşluğunu ayıran kas ve kirişten yapılmış bir zardır. Soluk alırken aşağıya iner, soluk verirken göğüs boşluğuna doğru yükselir. Aşağıya, karın boşluğuna doğru indiğinde akciğerlerin genişlemesini, soluk verirken göğüs boşluğuna doğru yükselerek akciğerlerdeki havanın atılmasını destekler. Kadınlarda solunum hareketleri enine doğru, daha çok göğüs kafesinin hareketleriyle yapıldığından, diyafram erkeklerde kadınlara göre daha çok görev üstlenir. Kadının bu yapısı gebeliğin özellikle son aylarında daha rahat soluk alıp verebilmesini sağlamaktadır. Diyafram zayıflıkları, karın içindeki organların zarın gevşek yapıdaki deliklerinden göğüs içine geçerek cerrahi müdahale gerektiren diyafram fıtıklarını oluşturmaktadır.

Diyafram solunumunu öğrenebilmek ve kullanabilmek için önce onu hissetmek önemlidir. Sırt üstü yatarak herhangi ağır bir nesneyi (örneğin ağır bir kitap) göbek deliği üzerine yerleştirip, soluk alıp vererek kaldırıp indirme çalışması yapmak diyaframı hissetmeye, mekik hareketi, ayakları paralel kaldırıp indirme gibi çalışmalar da güçlendirmeye yardımcı olabilir.

Bu çalışmalar sırasında:

1- Soluk burundan alınıp, ağızdan verilmelidir.

2- Soluğu alma, soluğu tutma ve soluğu verme sırasında 1- 4 -2 kuralı uygulanmalıdır. (2 saniyede alınan soluk, 8 saniye tutulur ve 4 saniyede verilir.)

3- Akciğerleri olabildiğince çok havayla doldurup, soluğu uzun süre tutarak akciğerleri genişletme, güçlendirme çalışması yarar sağlamaktadır.

4- Konuşurken ciğerlerdeki havanın kısa sürede bitmemesine, elden geldiğince uzun süre kullanılabimesine çalışılmalıdır.

5- Çalışmalar sırasında yoğun oksijen alımı baş dönmesine yol açabilir. Bu durumda bir süre ara verilmelidir.

Diyafram Çalışması 1

Bir tabureye oturun. Bacaklarınızı iki yana iyice açın. Bacaklarınızın arasına eğilin ve derin soluk almaya çalışın. Göğsünüzün genişlemediğini, karın ve bel bölgelerinizin genişlediğini göreceksiniz. Daha sonra doğrulun ve soluk alın. Bu kez göğsünüzün genişlediğini göreceksiniz.

Yeniden eğilin, doğrulduğunuzda da almanız gereken doğru soluğun bu olduğunu bilerek yeniden derin soluk alın. Birkaç kez tekrarlayarak doğru soluk almak için vücudunuzun ilgili bölümlerini kullanmaya alışkanlık kazanın.

Doğrulduğunuzda, eğilmiş durumdayken kazandığınız doğru soluk almayı tekrarlayın. Göğüs kafesinizin genişlemediği ve yukarı kalkmadığı soluk alıp vermeyi öğrenin.

Diyafram Çalışması 2

Sandalye benzeri sert bir yere oturun. Mide, karın ve kalçalarınızı iyice kasın , sonra gevşetin. Kaslarınızı kasarken ciğerlerinizdeki bütün havayı boşaltın. Kaslarınızı gevşettiğinizde alacağınız soluğun az önce kastığınız bölgeye dolmasına gayret gösterin. Soluğu bu bölgeden aldığınıza emin olana kadar çalışmayı yineleyin.

KONUŞMANIN KİLOMETRE TAŞLARI

Çocuğunuzu başka çocuklarla kıyaslarken, normal dil ve konuşma gelişiminin kilometre taşlarından yaşına uygun olanına veya yaşı gereği tümüne henüz ulaşamamış olabileceğini unutmamalısınız. Bazı çocuklar kimi gelişim alanlarında daha hızlı ya da daha yavaş gelişme gösterebilirler. Bu onların mutlaka bir sorunları olduğu anlamına gelmez.

İlk 3 ay -
Her bebek, ilk ayında ağlayarak açlığını ve rahatsızlığını "dile getirebilir". Sonraki iki ay içinde, gülmeye ve boğazının gerisinden "gu" gibi sesler üretmeye başlayabilir. Çevresindeki sesleri tanır ve o seslerin neşeli mi öfkeli mi olduğunu ayırt edebilir.

4-6 ay aralığı -
4-6 ay aralığında, ağız yapısı üzerinde daha fazla kontrol sahibi olarak vokal oyun denemelerine başlar. Ünlü ve ünsüz harflerden gerçek konuşma sesleri oluşturur.

6-11 ay aralığı -
Aynı hecenin "ba ba ba ba" gibi tekrarından oluşan bir "gevezelik" başlar. Bebek, tek bir soluğa birçok sesi sığdırmaya çalışarak yetişkinleri taklit etmeye çalışır. Bu çaba konuşma sırasında gerekli olan sesleri ve oral motor becerileri kazanması için önemli bir çalışmadır. Dil ve konuşma bozukluğu olan çocuklarda bu özellik genellikle görülmemektedir.

12-18 ay aralığı -
Bu dönemde, ilk sözcükler jargon olarak bilinen farklı hece kombinasyonlarının uzun dizilişleri ile karışmış olarak ortaya çıkmaktadır. Bebek kendi dilini kullanıyor gibidir, konuşması yetişkini taklit eden sözcükler ve konuşma kalıpları içerebilir. En sık kullandığı ünsüzler b, d, m ve n'dir.

18-36 ay aralığı -
Çocukların hızla sözcük öğrendikleri dönemdir. Konuşmalarında zor seslerin yerine kolay sesleri koyarak veya o sesi tamamen atlayarak küçük yanlışlar yapabilirler. Çocuklar b, d, f, g, k, m, n, s ve t seslerinin çoğunu kullanabilmelidir. Gene bu dönemde ses kombinasyonlarını kullanma yeteneklerinin adeta günlük olarak geliştiği görülür. Ancak, seslerde bozulmalar inatla sürüyorsa normal kabul edilemez ve hemen araştırılmalıdır. Ses burundan öfkeyle verilen soluk gibi duyuluyorsa,boğuk, kısık veya çatlaksa, olası bir konuşma bozukluğuna işaret ediyor olabilir. Üç yaşındaki bir çocuğun konuşması yabancılar dahil herkes tarafından kolayca anlaşılabilmelidir.

3-4 yaş -
Ç, l, r, ş, v, y, z gibi daha zor sesleri kullanabiliyor olmalıdır. Bazı çocuklar bu sesleri öğrenmede diğerlerinden daha fazla güçlük çekebilirler. Bu durumda genel bir zeka değerlendirmesi yapılarak dil ve konuşma gelişiminin sağlıklı sürüp sürmeyeceği kestirilebilir. Çocuk genellikle gerginse ve çeşitli kişilerle (aile, arkadaşlar, misafirler, öğretmenler) iletişim kurmada sorun yaşıyorsa dil ve konuşmada bir gecikme ya da bozukluk olup olmadığına bakılmalıdır.

ARTİKÜLASYON (EKLEMLEME) BOZUKLUKLARI

Kişi, sesleri doğru ve anlaşılır biçimde çıkaramıyorsa, ya da bu seslerin çıkarılmasında yaşından beklenenden sapma gösteriyorsa artikülasyon bozukluğundan söz edilebilir. Soluğumuz, dil, diş,  damak,  dudak yapısıyla ve işleyişiyle bağlantılı olarak konuşulan dilin seslerine dönüşürken doğru ya da bozuk biçimlenmektedir. Özetle, artikülasyon, konuşma organlarımızın toplu üretimi demektir. Bu üretim süreci, solunum, seslenim, yankılama, söyleme-eklemlemeyi içermektedir.

Artikülasyon bozuklukları dört başlık altında değerlendirilmektedir : 1-Sesin düşürülmesi veya atlanması ( Araba - Arba, Hava - Ava gibi.). 2-Ses eklenmesi ( İki ünsüzün arasına yeni bir ünsüzün eklenmesidir : Spor - Sipor, Tren - Tiren, Psikoloji - Pisikoloji gibi.). 3-Sesin değiştirilmesi ( Özellikle "k, r, s, ş, t" seslerinde görülür. Seslerin yerleri de değiştirilebilir : Kara - Kaya, Mutfak - Muftak gibi.) . 4-Sesin bozulması ( Sözcük neredeyse anlaşılmaz bir biçim alır : Karagöz - Kağagöz gibi.).

Artikülasyon Bozukluklarının Nedenleri 

Yapısal Nedenler : Konuşma organlarındaki bir ya da daha çok sayıdaki kusur artikülasyon bozukluklarının önemli bir nedenler grubunu oluşturmaktadır. Dudaklarda aşırı incelik veya kalınlık, üst dudak yarıklığı ( b, f, m, p, v ), dişlerin eksikliği/düzensizliği ( f, s, ş ), alt çenenin geride olması, sağa sola devinim yetersizliği, burun kemiğinde eğrilik, dilin dil yatağına göre aşırı iriliği veya küçüklüğü, dil kas ve sinirlerindeki sorunlar, damak yüksekliği, küçük dildeki kusurlar artikülasyon bozukluklarına yol açmaktadır.

İşlevsel Nedenler : Konuşma organları sağlıklı olduğu halde görülen artikülasyon bozuklukları bu grupta sayılmaktadır. İşitme engeli ya da yetersizlikleri seslerin ve sözcüklerin doğru öğrenilmesi ve kullanılmasını önemli ölçüde etkilemektedir. Gene, zeka ile ilgili sorunlar hem artikülasyon bozukluklarının derecesini arttırmakta, hem de düzeltme çalışmalarında zorluk oluşturmaktadır. Ev ve çevre etkilerinin düzgün konuşmanın pekişmesine olanak tanımadığı durumlarda da artikülasyon olumsuz etkilenmektedir. Düzeltilmesi en zor olan artikülasyon bozuklukları ise duygusal çatışma ve uyumsuzluklara bağlı psikolojik kaynaklı artikülasyon bozuklukları olmaktadır.

Sağaltım Basamakları

Artikülasyon bozukluklarının düzeltilmesi doğru bir tanılamaya bağlıdır. Nedenlerin ortadan kaldırılabilenleri çözümlendikten sonra, tamamen kaldırılamayanların etkisini azaltma çalışmalarına başlanmaktadır. İkinci basamak, vakanın sorununun farkına varmasını ve o sorunu ortadan kaldırmaya istekli olmasını sağlamak, üçüncü basamak kusurlu seslerin düzeltilmesidir. Kişinin çıkardığı bozuk seslerin doğrusunun nasıl çıkarılacağı öğretilmekte, sık tekrarlarla seslerin doğrularının işitme merkezinde yer etmesi sağlanmaktadır. Dördüncü basamak doğru çıkarılması öğretilen bir sesin konuşma içinde nasıl kullanılacağını göstermektir. Beşinci basamak ise, sağaltımın sona erdirilmesidir. Çalışmalar birden sona erdirilmemeli, vaka bir süre izlenmelidir.

ÖNEMLİ BİR KONUŞMA BOZUKLUĞU NEDENİ :

HİPOTİROİDİ

Tiroit hormonlarının azlığı, kadınlarda erkeklere göre daha sık karşılaşılan ve nedenlerine bağlı olarak geçici ya da kalıcı hipotiroidi sorununa yol açmaktadır.

Tiroit glandında görülen primer (T3,T4 düşük,TSH yüksek), hipofiz glandı kaynaklı sekonder (T3,T4,TSH düşük), hipotalamus kaynaklı tertier (T3,T4 düşük, TSH düşük veya normal), idiyopatik (nedeni belirsiz) hipotiroidi türlerinin hepsinde, nedenler farklı ancak belirtiler aynıdır.

Hiçbir belirti görülmeyen vakalar olduğu gibi, tüm belirtilerin görüldüğü vakalarda vardır. Ayrıca, söz konusu belirtilerin bir kısmı başka hastalıklarla ilintili olabilmektedir. Deneyimli uzmanlarca konulan erken ve doğru tanı hipotiroidi tedavisinin sonuçları bakımından önemlidir.

Tedavi edilmediğinde, beyin ve organlarla ilgili bozukluklar, zeka geriliği gibi ağır tablolar oluşturan hipotiroidi belirtileri arasında, konsantrasyon bozukluğu, yorgunluk, depresyon, üşüme, kilo alma, saç dökülmesi, cilt kuruluğu, eklem ağrıları, yüzde ve bacaklarda şişme, tepki süresinin uzaması, kalp hızında yavaşlama, ellerde uyuşma, yüksek kolesterol, yüksek tansiyon, regl düzensizliği, sürekli uyuma isteği, tırnaklarda kırılma, kramplar, bellek yitimi sayılabilir.

Uzayıp giden ve burada sıralanması olanağı bulunmayan belirtiler listesinde, konumuz açısından önemli olan boğuk ses ve konuşmada yavaşlama ise bir konuşma bozukluğu olarak üzerinde dikkatle durulmadığında, olası hipotiroidi sorunu da atlanabilmektedir. Gene, hipotiroidi tanısı, bazı konuşma bozukluğu vakalarının doğru anlaşılmasına da yardımcı olmaktadır.  

APRAKSİ BİLMECESİ

Verbal apraksi veya dispraksi olarak da bilinen konuşma apraksisi, kişinin konuşma ile ilgili kaslarında, dil veya dudaklarında felç vb. bir rahatsızlık olmadığı halde söylemek istediğini söylemekte sorun yaşamasıyla belirginleşen konuşma bozukluğu türüdür.

Daha çok yetişkinlerde beynin zarar görmesi sonucu (kafa travmaları, hastalıklar, tümör, felç, vb.) ortaya çıkan "edinilmiş" konuşma apraksisi her yaştaki kişiyi etkilemekte ve var olan düzgün konuşma bozulmakta veya kaybolmaktadır. Sonradan kazanılmış bu konuşma apraksisi, kas güçsüzlüğü sorunlarının konuşmayı etkilemesiyle oluşan bir dizartri veya sinir sistemindeki hasar nedeniyle gelişen bir afaziyle birlikte de görülebilmektedir.

Gelişimsel konuşma apraksisi ise doğumdan itibaren mevcuttur ve çocuklukta ortaya çıkmaktadır. Kızlara göre erkeklerde daha fazla görülen bu konuşma bozukluğu, gelişimsel verbal apraksi, gelişimsel verbal dispraksi, artikülasyon apraksisi, çocukluk apraksisi gibi çeşitli adlarla anılmaktadır (ancak, gelişimsel gecikme ile karıştırılmamalıdır).

Gelişimsel konuşma apraksisinin nedenleri henüz kesin olarak bilinmemektedir. Bazı araştırmalar genel dil gelişimi ile ilgili bir bozukluk olduğuna işaret ederken, diğerleri konuşmada görev alan kasların doğru hareket etmesi için gerekli olan beynin uygun sinyalleri gönderme yeteneğini etkileyen nörolojik bir takım sorunlara dikkat çekmektedir. Çocukların, sıklıkla çeşitli konuşma bozuklukları ya da öğrenme güçlüğü sorunu yaşayan aile üyelerinin var olması ve son araştırma bulguları, genetik faktörlerin bu hastalık grubunda ciddi bir rol oynadığını düşündürmektedir.

Konuşma apraksilerinin önemli belirtilerinden biri sözcüğü oluşturan seslerin ve hecelerin doğru sıraya konulamamasıdır. Uzun ve karmaşık yapılı sözcüklerin söylenmesinde, kısa sözcüklerin söylenmesine göre daha fazla güçlük çekilmektedir. Ama, hastanın yaptığı hatalardaki tutarsızlık tanılamayı da yanlışa götürebilmektedir. Örneğin, zor bir sözcüğü önce doğru söyleyebilir, daha sonra tekrarladığında yanlış söyleyebilir, ya da bir sesi bir gün çıkartıp, ertesi gün aynı sesi çıkartamayabilir. Konuşma apraksisi olan kişiler genellikle doğru ses veya sözcüğü bulmak için duyarlılık ve çaba göstermektedir. Ritim, ton ve vurguyu içeren "prozodi" hataları da başka bir ortak özellikleridir.

Gelişimsel apraksili bazı çocuklar dili kullanamasalar da çok iyi anlayabilmektedir. Bazı çocuklar da apraksiyle birlikte dizartri gibi başka konuşma bozuklukları, zayıf sözcük dağarcığı, bilgileri organize etmede zorluk, okuma, yazma, matematik ile ilgili sorunlar, koordinasyon ve "motor beceri" sorunları, çiğneme ve yutma sorunları yaşamaktadır.

Apraksilerin şiddeti çok hafiften çok ağıra ve kişiden kişiye farklılaşmakta, tanılamada ve tedavide bu nedenle çok sayıda yöntemin bir arada kullanılması ve çeşitli alanların uzmanlarının ekip olarak birlikte çalışması gerekmektedir. Yoğun, uzun süreli ve kişiye özgü bu tedavinin sonuçları ise gene kişiden kişiye büyük değişiklikler göstermektedir.

(Göz atmanızda yarar var : - Robert T. Wertz, Leonard L. LaPointe, Rosenbek, John C. Rosenbek : “Apraxia of speech in adults : the disorder and its management”, Orlando, Grune & Stratton,1984. - Leslie A. Lindsay : “Speaking of Apraxia, A Parents' Guide to Childhood Apraxia of Speech”, Woodbine House Inc., Bethesda, USA, 2012. - Amanda Kirby : “Dyspraxia : Developmental Co-ordination Disorder”, Human Horizons Series, Dyspraxia Foundation, UK, 2013)

KREATİN EKSİKLİĞİ SENDROMLARI AÇISINDAN

DİL VE KONUŞMA BOZUKLUĞU ÜZERİNE

ÖNEMLİ BİR NOT 

Son yıllarda gerçekleştirilen çok sayıda araştırmanın sonuçları, biyokimyasal inceleme sonuçlarının değerlendirilmesinde genellikle gözardı edilen "kreatin eksikliği"ne dikkat çekmektedir.

Serebral kreatin eksikliği sendromları, kreatin biosentezi eksikliği (L-arginin-glisin amidinotransferaz eksikliği -AGAT; MIM 602360- ve guanidinoasetat metiltransferazı eksikliği -GAMT; MIM 601240) ve kreatin taşıyıcı eksikliği (SLC6A8; MIM 300036) olarak ortaya çıkan (iki otozomal resessif) bir genetik sorunlar grubunu temsil etmektedir.

Kreatin eksikliği sendromları ise, dil ve konuşma bozukluklarını, epilepsiyi ve zeka geriliği sorunlarını işaret etmektedir. Ayrıca, guanidinoasetat metiltransferaz eksikliği veya kreatin taşıyıcı eksikliği olan hastalar, otistik spektrum davranışları göstermektedir.

Söz konusu hastalıkların ortak paydası,  in vivo proton manyetik rezonans spektroskopisi ile görüldüğü gibi, beynin kreatin havuzunun tükenmesidir. Tanılamalarda, guanidinoasetat, kreatin, plazma ve idrarda kreatinin analizi sonuçları değerlendirilir. Bu bulgulara dayandırılarak, enzim testleri ya da DNA mutasyon analizi gerçekleştirilebilir.

Kreatin eksikliği sendromları genellikle atlandığından, açıklanamayan zeka geriliği, nöbetler ve konuşma sorunlarında göz önünde bulundurulmalıdır.

Guanidinoasetat metiltransferaz eksikliği ve arginin-glisin amidinotransferaz eksikliği kreatin desteği ile tedavi edilebilmekte, ancak kreatin taşıyıcı eksikliği olan hastalarda bu tedaviye yanıt alınamamaktadır.

(Bu konuda bkz:
-Stocler S.(University of British Columbia, Division of Biochemical Diseases,Vancouver, Canada), Schutz PW, Salomons GS. "Cerebral Creatine Deficiency Syndromes : Clinical Aspects,Treatment and Pathophysiology", Subcell Biochem. 2007;46:149-66.
-Sykut-Cegielska J.(Division of Metabolic Diseases, Department of Pedatrics, Children's Memorial Health Institute, Warsaw, Poland), Gradowska W., Mercimek-Mahmutoğlu S., Stöckler-İpşiroğlu S. "Biochemical and Clinical Characteristics of Creatine Deficiency Syndromes", Acta Biochim Pol. 2004;51(4):875-82.
-Nasrallah F.(Department of Biochemistry, Rabta Hospital, Tunisia) Feki M, Kaabachi N. "Creatine and Creatine Deficiency Syndromes: Biochemical and Clinical Aspects", Pediatr Neurol. 2010 Mar;42(3):163-71. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2009.07.015.)

ÖZGÜN DİL BOZUKLUĞU (SLI)

Özgün dil bozukluğu, SLI (specific language impairment), kendine özgü bir dil, konuşma ve iletişim bozukluğu (SLCN) türüdür.

Özgün dil bozukluğu olanlar, genellikle her yönden sağlıklı oldukları halde, dili anlamada ve kullanmada güçlük çekerler. Ne söyleyecekleri konusunda fikirleri olsa bile söylemekte zorluk yaşarlar. Kurdukları cümleler anlaşılmazdır. Temiz ve net bir sesle konuşamadıkları için söylediklerini izlemek güçtür. Bazı sözcükleri ve uzun açıklamaları anlamakta zorlanırlar. Söylemek istedikleri sözcükleri anımsayamazlar. Çevrelerinde olup biteni izleyemez ve katılmakta güçlük çekerler. Hece ekleyerek sözcüğün anlamını değiştirememe (çiçek - çiçekli), çoğul takılarını kullanamama (arkadaş - arkadaşlar), zamanları kullanamama (geçmiş, gelecek, şimdiki zaman), bazı sesleri kullanamama (elma - ema) sık karşılaşılan belirtilerdir. Okuma yazma öğrenmede zorlanırlar.

Özgün dil bozukluğu geniş kapsamlıdır. Bazı vakalarda kısa süreli ve hafif derecede görülürken, bazı vakalarda uzun süreli, kalıcı, ciddi anlama ve konuşma sorunları olarak karşımıza çıkar. Bu sorunlar, otistik spektrum bozuklukları, işitme, beyin felci, zeka geriliği gibi diğer sorunlarla ilişkili değildir. Kişilerin yaşadıkları güçlükler, söz konusu açıklanamayan durum nedeniyle "özgün" adını almaktadır.

Sınıflarındaki arkadaşlarıyla aynı zeka düzeyine ve yeteneklere sahip çocuklar için bu durum ciddi kırılmalar yaratmakta, diğerlerini gözlemleyip davranış kopyalama çabası içine girerek güçlüklerden kurtulmayı denemekte, böylece giderek çeşitli davranış bozuklukları  geliştirebilmektedirler. 

Özgün dil bozukluğunun hiçbir belirgin nedeni saptanmamıştır. Tanı amaçlı herhangi bir tıbbi test de bulunmamaktadır. Değerlendirme ve ayırdedici tanıda yararlanılmak üzere geliştirilmiş bazı dil testleri vardır. Beyindeki dil ve konuşma ile ilgili bölümlerin gelişiminde birşeylerin yolunda gitmediğinin dışında, genlerin önemli bir rol oynadığını söyleyebiliriz. Erkeklerde kızlardan daha çok görüldüğünü, yaklaşık yüzde 7 gibi bir orana sahip olduğunu bilmekteyiz.

Özgün dil bozukluğu vakaları, standart eğitimden yeterince yararlanamazlar. Özel ve sürekli bir eğitim desteği olmadan da dili yeterince öğrenemezler. Yaşları ilerledikçe sorunları değişim gösterecek, örneğin başkalarının söylediklerini anlamada gelişirken, kendileri cümle kurmada zorluk çekebileceklerdir.

Dil ve konuşma bozuklukları genel başlığı altında yer alsa da, özgün dil bozukluğunun diğer bozukluklardan dikkatle ayırdedilmesi, yanlış tanılara (örneğin yaygın gelişimsel bozukluk, disleksi, otistik spektrum, vb.) yol açmamak açısından son derecede önemlidir.

KONUŞMA BOZUKLUKLARINDA

BİLİŞSEL TERAPİ

Bilişsel Terapi (Cognitive Therapy), öncelikle depresyonu çözümlemek ve tedavi etmek amacıyla Aaron Temkin Beck tarafından 1960'lı yıllarda geliştirilen bir psikoterapi yöntemidir. 

Beck, insanın, dünyayı ve deneyimlerini anlamak için bilgiyi “kendi süzgecinden geçirerek” yorumladığını, geleceği daha öngörülebilir hale getirerek yaşamını kolaylaştırmaya çalıştığını, ancak, hepimizin ara sıra da olsa hatalar yapabildiğini, önce anlamak yerine hemen  sonuçlara ulaşmaya eğilimli olduğumuzu ileri sürdü. Böylece, insan bilgiyi hatalı yorumlayarak, önyargılı kalıplarla dolu sistematik bir yararsız düşünme biçimi geliştirmekte, negatif düşüncelerin ürettiği duygusal sorunların içinde boğulmaktadır.

Bilişsel kuram, bireyin duygularında bilişsel olanın (düşünceler, varsayımlar, temel inançlar) rolünü vurgular. Kaygı düzeyi, bireyin gerçekleşmesini beklediği olumsuz durumun yaklaştığına inanmasıyla artarken, bireyin o durumla başa çıkabileceğine inanmasıyla azalır. Düşünceler, duygular, fizyolojik ve davranışsal tepkiler birbirleriyle bağlantılıdır. Ayrıca, zor durumlarda, birey yanlışlıkla sorunlarının alevlenmesine ya da güçlenmesine yol açan bir kısır döngüyü de  oluşturabilmektedir. 

Örneğin, kekemelik sorunu olanlar düzgün konuşabilme konusundaki endişelerinin,  durum hakkındaki olumsuz düşünce ve öngörüleriyle bağlantılı olduğunu fark etmektedir. Bu kekemelikleriyle ilgili olabileceği gibi ("Gene takılacağım"), diğer insanların göstereceği tepki ("Bana gülecekler") ya da değerlendirmeleriyle de ("Bu hiçbir işi beceremez") ilgili olabilir. Gelecek zamana yönelik -cekler -caklarla beslenen emosyonel ve fiziksel gerginlikten uzaklaşmanın yolunu öğrenmek yerine, konuşmamayı yeğlemek, söyleyecek daha basit sözcükler bulmaya çalışmak gibi kısa vadeli çözümlere yönelmek ise hastaların durumlarını uzun vadede daha da kötüleştirmekte ve pekiştirmektedir. Negatif kendi kendine telkinin dinamiği ve akıcı konuşma sorununa yarar sağlamayan "kurnazlık" stratejileri giderek bir davranış kalıbı oluşturup anksiyeteyi düşürmek yerine yükseltmektedir. Derinde ve daha karmaşık bir düzeyde, yerleşiklik kazanan bu negatif varsayımlar ve inançlar bireyin dünyaya bakışını da çarpıtabilmektedir.

Bilişsel terapi'nin ilk adımı, kişinin düşünceleri, duyguları, fizyolojik tepkileri ve davranışsal yanıtları arasındaki bağlantıları inceleyerek, sözünü ettiğimiz kısır döngünün çözümlenmesini sağlamak ve yararlı başa çıkma yollarını görmesine yardımcı olmaktır. İkinci adımı, öngörülerini sınamalarını ve hangi ölçüde gerçekçi olduklarını ya da olmadıklarını görmelerini sağlamak üzere bazı "deney"leri yaşamaya teşvik edilmeleridir. Örneğin,  grup terapisi sırasında hep birlikte kekeleme oyunu oynamak bu gözlem ve yeniden yorumlama fırsatını sağlayabilmektedir.

Bilişsel terapist, danışanıyla işbirliği içinde, tamamen kişinin kendine özgü yeni bakış açıları kazanmasını, yeni yorumlama ve sonuçlara ulaşmasını sağlayacak sorular üreterek, kesinlikle öğreten rolüne girmeden çalışır. Beni destekleyen kanıt var mı, başka bir doğru olabilir mi, başka görüş açılarından bakıldığında görünen nedir, aşağıda sıralanan bazı düşünce tuzaklarına düşmeden nasıl ilerlerim sorularını örnek gösterebiliriz :   

Ya hep ya hiç tuzağı: Mükemmellik kavramı görecelidir. Herşeye keskin bir siyah beyaz ayrımıyla bakmak, aradaki tüm gri tonlarını kısacası yaşamın tüm fırsatlarını kaçırmamıza yol açacağı gibi, bizi adeta kıpırdayamaz ve hiçbir şey yapamaz duruma getirebilir. 

Zihin okuma tuzağı: Karşımızdaki kişilerin ne düşüneceklerini tahmin etmeye çabalamakla boşuna zaman geçirmek, genellikle de kötümser varsayımlar türetmek yerine, olumlu düşünmeleri için nasıl davranmamız gerektiğine kafa yormak daha akıllıca olabilir.  

Genelleme tuzağı: Tek bir olaya dayanarak kapsamlı sonuçlara varmak, değişik zaman, yer ve koşullarda karşılaşılacak durumlarda yanlışa yönlendirebilir.

Süzgeç tuzağı: Ya da diğer adıyla "bardağın yarısı boş" tuzağı. Eksileri büyültüp artıları küçültmek başka hastalıklara da zemin hazırlayabilir.

Post mortem tuzağı: Doğru yaptıklarımızı görmezden gelip, sürekli yaptığımız yanlışları ve üzücü sonuçlarını düşünerek yaşamak, depresyon kapısının eşiği olabilir.

Bilişsel terapinin gücü, yaşamda doğal olarak olumsuz durumların da yer aldığını kabulde yatar. Konuşma sorunları yaşayanlar kimi zaman çok ağır bir sosyal stigma ile başetmek zorunda kalmakta ve korkuları haklı çıkmaktadır. Bilişsel terapi, işler kötüye gittiğinde kişinin duruma uyum gösterebilme ve çözüm üretme gücünü arttırarak daha esnek düşünebilmesini, kaygılarının aklının önüne geçmemesini sağlamaya odaklanmaktadır. 

Henüz az sayıda olmakla birlikte, sosyal anksiyete ve kekemelik arasındaki bağlantılar üzerine yapılan araştırmalar, konuşma bozukluklarında bilişsel terapinin yararları konusunda cesaretlendirici veriler sunmaktadır.

Altını çizmek gerekir ki, bilişsel terapi, olumlu düşünmeyi ya da rasyonel olmayı öğretme yöntemi değil, bir tedavi yöntemidir. Bireyin düşünme biçiminin yaşamını nasıl etkilediğini anlamasına ve kendine özgü yeni bir düşünme sistematiği oluşturmasına destek olmakla, daha yeterli bir sorun çözme yeteneği kazanmasıyla, kendi kendine telkin mekanizmasını yararlı sonuçlar elde edecek biçimde kullanmasını sağlamakla ilgilenmektedir. Psikoloji'nin iletişim becerileri, desensitizasyon, konuşmada akıcılık sorunları gibi alanlardaki çalışmalarında da önemli katkı sağlamaktadır.

(Konuyla ilgili iki önemli makale :
-Menzies, G., O'Brien, S., Onslow, M., Packman, A., St Clare, T & Block, S. (2008).  An experimental clinical trial of a cognitive-behaviour therapy package for chronic stuttering. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 51, 1451 -1464.
-Fry, J., Botterill, W., & Pring, T (2009).  The effect of an intensive group therapy programme for young adults who stutter: A single subject study. International Journal of Speech-Language Pathology, 11 (1): 12-19.)

NÖROJENİK KEKEMELİK

Nörojenik kekemelik, konuşmada sık sık kesintiler, duraklamalarla kendini gösteren bir  akıcılık bozukluğudur. Beyin ve omurilikte, korteks, subkorteks, serebellar ve hatta sinir yolu bölgelerinde, bir yaralanma ya da hastalık nedeniyle ortaya çıkmaktadır.
Örnek olarak trafik kazalarını, iş kazalarını, iskemik atakları, tümörleri, Parkinson ve MS gibi dejeneratif hastalıkları, kafa travmalarını, menenjiti, Guillain-Barre sendromunu, çeşitli kimyasalları ve bu arada bazı ilaçların yan etkilerini sayabiliriz.
Nörojenik kekemelik vakalarının diğer kekemelik türlerinden ayırt edilmesinde en önemli gösterge, daha önce normal bir konuşmaya sahip olmalarıdır. Ancak, çocukluk yıllarında gelişimsel kekemeliği olup tedavi görmüş kişilerde de yukarıda örneklerini verdiğimiz nedenlerle nörojenik kekemelik ortaya çıkabilir. Her yaşta karşılaşılan nörojenik kekemelik sayısı yaş ilerledikçe ve yaşlılıkta artmaktadır. Oysa gelişimsel kekemelik 2-5 yaşları arasında belirginleşmektedir. (Bu arada, açıkça görülen bir nörolojik belirti olmaksızın ortaya çıkan konuşma sorunlarının da, gizli kalmış bir nörolojik nedenin tanılanmasına yardımcı olduğunu da not edelim.)Nörojenik kekemeliğin bulguları arasında, ünlemler ve düzeltmelerle dolu aşırı kesintili bir konuşma, tümcelerin yinelenmesi, sözcüklerin, hecelerin, seslerin yinelenmesi veya uzatılması, duraklamalar, birtakım garip seslerin eklenmesi, anlaşılamayacak derecede hızlı konuşma patlamaları, tüm bunlara eşlik eden baş, el, bacak hareketleri, göz temasından kaçınma, anksiyete ve depresyondan söz edebiliriz. 
Nörojenik kekemelik belirtileri diğer akıcı konuşma bozukluklarıyla benzerlik göstermektedir. Dizartri, palilali, apraksi, afazi gibi konuşma bozuklukları da nörojenik kekeleme gibi nörolojik hasarların veya hastalıkların sonucunda ortaya çıkmaktadır. Gene, stres ve travma sonucu oluşan psikojenik akıcılık bozukluğunun ayırt edilmesi de, özel bir dikkat gerektirmektedir. Gelişimsel kekemelik ise en büyük benzerliği gösterdiğinden doğru tanı konulmasını güçleştirmektedir.
Nörojenik kekemelik ile gelişimsel kekemeliği ayırabilmek için elimizdeki bazı ipuçları özenle değerlendirilmelidir. Nörojenik kekemelik daha çok sözcüklerin herhangi bir yerinde görülebilirken, gelişimsel kekemelik daha çok sözcüklerin başında görülmektedir. Nörojenik kekemelik sözcüğün türüyle (isim, fiil, sıfat, vb.) ilintili değildir, her türlü sözcükte ya da tümcenin herhangi bir bölümünde yer alabilir. Şarkı söyleme ya da ezberlenmiş bir şiirin okunması sırasında düzelir gibi bir izlenim vermez. Birlikte okuma, aynı metnin yinelenmesi, işitsel maskeleme veya gecikmeli işitsel geribildirim altında iken de düzelme göstermez. Tanı güçlüğünün aşılmasında kekemelik alanında uzmanlaşmış bir patoloğun görüşü doğru tedavi uygulamaları için önemlidir.

KONUŞMA BOZUKLUKLARI

Motor, kognitif ve lengüistik özellikleriyle konuşma karmaşık bir yapılanmaya sahiptir. Bu özelliklerden yalnızca birindeki sorun konuşma bozukluğunun oluşması için yeterlidir.

MOTOR KONUŞMA BOZUKLUKLARI

Konuşmada görev yapan yüz, solunum ve sesle ilgili sinir ve kasların dengeli ve birlikte çalışmalarındaki herhangi bir sorun motor konuşma bozukluklarına neden olmaktadır.

Dizartriler

Sinir ve kasların güç, hız ve koordinasyon sorunları nedeniyle ortaya çıkan motor konuşma bozuklukları dizartriler başlığı altında toplanmaktadır.

Dizartriler,bozukluğun nedenini tanımlar biçimde adlandırılmaktadır. Dizartriye neden olan sorun motor nöronlardaysa birinci motor nöron dizartrisi ya da ikinci motor nöron dizartrisi, serebellar sistemdeyse serebellar dizartri, ekstrapiramidal sistemdeyse ekstrapiramidal dizartriler (hipokinetik ve hiperkinetik dizartriler) adını almaktadır.

Bozuklukların özellikleri de bulguların özelliklerine işaret etmektedir. Serebellar dizartride konuşma kaslarının tonusundaki ve koordinasyonundaki sorunlar nedeniyle ataksik dizartri, hipokinetik ekstrapiramidal hastalıklarda (örneğin Parkinson) hastalığın donma-yavaşlama özelliklerine uyan hipokinetik dizartri, hiperkinetik hastalıklarda istemsiz hareketlere bakarak hiperkinetik dizartriden söz etmekteyiz.

Dizartriler adeta nörolojinin el kitabı gibidir. Dizartrilere bakarak tanılanacak hastalıkları örneklersek : Spastik dizartriye bakarak psödobülber paraliziye, mikst flask-spastik dizartri ALS'ye, ataksik dizartri serebellar rahatsızlıklara, hipokinetik dizartri Parkinson'a, yavaş hiperkinetik dizartri distoniye, hızlı hiperkinetik dizartri Kore'ye işaret etmektedir.

Dizartrilerin aralarındaki ayırıcı tanı dışında, öteki konuşma bozukluklarından da dikkatle ayrılmaları önemlidir. Söz konusu ayırdetme, dil bozukluğu ayırıcı tanısı, konuşma apraksisi ayırıcı tanısı olarak iki alanda ele alınabilir.

Dizartrileri dil bozukluklarından ayırmada dikkat edilmesi gereken, dizartrilerin yalnızca motor bozukluklar olmaları, buna karşılık dil bozukluklarında lenguistik yanlışların, ayrıca yazmada, okumada bozuklukların bulunmasıdır.

Dizartrileri konuşma apraksisinden ayırmada ise, dizartride konuşma etkilendiği biçimde sürdürülürken, konuşma apraksisinde başlangıçtaki bir hecelemenin bozularak yanlış söylenmeye başlaması önem kazanır. Örneğin “okul” sözcüğü tekrarlandıkça “okul”, “okul”, “oluk”, biçiminde bozularak değişir.

Kekemelik

Kekemelik de, bir motor konuşma bozukluğudur. Harflerin, hecelerin ya da sözcüklerin söylenmesindeki takılmalarla kendini gösterir.

Bazı kekemelik vakalarında şarkı söyleme ya da şiir okuma sırasında bu bozukluğun ortadan kalkar görünmesi, yani sağ hemisferin prozodi ve emosyon katkısıyla kekemeliğin çözülmesi, kekemeliğin ağırlıklı olarak beynin sol hemisferiyle bağlantılı olduğunu düşündürürken, kekemelerin zorlandıklarında baş ve gövde hareketleriyle tutukluğu çözmeleri ekstrapiramidal yapının rolü olduğunu düşündürmektedir. İstemsiz yüz ve çene hareketlerinin kekemeliğe eşlik etmesi de ekstrapiramidal kaynakllı distoniye dikkat çekmektedir.

Apraksi

Konuşma apraksisini, kaslarda çalışma bozukluğu olmadan artikülasyonda bozukluk olarak tanımlanabilir. Serebral nedenlerle heceleme sorunları yaşayan olgularda akla gelmektedir. Kekemelik dışındaki herhangi bir motor konuşma bozukluğunun dizartri mi yoksa konuşma apraksisi mi olduğu kolayca anlaşılabilir. Hastadan bir sözcüğü sürekli tekrarlaması istendiğinde, sözcüğün ses ve hece yapısında kayma ve yanlışlar oluşuyorsa büyük bir olasılıkla konuşma apraksisidir. İlk söylediği biçimiyle tekrar edebiliyor, aynı ses ve hece düzeni korunuyorsa dizartridir. Bu değerlendirmede sinir sistemindeki etkilenmenin bölgesi de önemlidir. Dizartriler santral ve periferik sinir sisteminin çeşitli yapılarının etkilenmesi sonucunda ortaya çıkarken, konuşma apraksisi kesinlikle santral kaynaklı ve premotor korteks bölgesindeki lezyonlar sonucu ortaya çıkmaktadır. (Bu arada, lezyonun yeri bakımından büyük benzerlik taşısa da, Broca afazisinde konuşma apraksisinde olmayan hafif anlama bozukluğu, yazma ve okuma bozuklukları gibi ek özellikler vardır.)

KOGNİTİF KONUŞMA BOZUKLUKLARI

Sinir ve kasların sağlıklı çalışması normal konuşmayı olanaklı kılmaya yetmez. Seslerin, sözcüklerin düzgün dizilmesinin ve lengüistik temelli olmasının dışında, anlamlı mesajlar aktarması gereken bir sosyal iletişim aracıdır. Konuşmanın kognitif açıdan sağlığı, beyin mekanizmalarının gelişme aşamalarının sağlıklı olmasına (zeka düzeyi) ve beyindeki şebekelerin aralarındaki kusursuz çalışmaya bağlıdır. Sonuçta, konuşma, çoğu bilgisayarı geride bırakan bir hızla çalışan beynin ürünlerinden biridir. Konuşma sırasında iletileri ve istekleri anında anlamlı yanıtlayabilmemiz beynimizin kusursuz bir bütüncüllük ve hızla çalışmasıyla olanaklıdır. Tepki zamanı, problem çözme, dikkat ve odaklanma, yürütücü işlevler, konuşma için gerekli kognitif yapı taşlarıdır. Dolayısıyla, örneğin zeka düzeyinin belirgin düşüklüğünde, konuşma mekanizmalarında bir sorun olmasa da normal konuşmanın sağlanamadığı unutulmamalıdır.

LENGÜİSTİK KONUŞMA BOZUKLUKLARI

Sesler (fonemler) ve sözcükler (morfemler) belirli bir dilbilgisi yapısıyla, belirli bir anlamlılıkla bütünleşmemişse normal konuşma olanaksızdır. Lengüistik yapının dört öğesi fonetik, fonoloji, dilbilgisi ve semantik (anlam bilgisi)'dir.

Konuşmada hecelerin artiküle edilebilmesi fonetiğin, sözcüklerin farklı anlamlar taşıma doğrultusunda yapılanması fonolojinin, sözcüklerin farklı sıralamalarla kullanılabilmesi dilbilgisinin, anlam kalıpları semantiğin alanını oluşturmaktadır. “ İyi günler” dediğimizde sözcüklerin doğru artiküle edilmesi fonetik sorun olmadığını gösterir. Bu iki sözcüğün birleştirilip bir anlamlılık içinde kullanılması fonolojik sorun olmadığını, zaman dilimiyle uyumlu olması dilbilgisiyle, karşı taraf için anlamlı bir ileti olması semantikle ilişkilidir.

Lengüistik yapının beynin hangi bölümlerince nasıl üretildiği nörolengüistiğin alanına girmektedir. Fonetik, santral ve periferik sinir sistemince, fonoloji ağırlıklı olarak Broca alanı ve çevresince, dilbilgisi ağırlıklı olarak dominant hemisferin perisilviyan alanlarınca, semantik ise her iki hemisferin (dominant temporal öncelikli) çalışmasıyla oluşturulmaktadır. Lengüistik konuşma bozuklukları afazilerde ortaya çıktığından, ayrıntılı olarak dil bozuklukları bölümünde ele alınmıştır.