ALZHEİMER VE KONUŞMA SORUNLARI

Beynin etkilendiği hastalıklar konuşma, konuşmayı anlama, okuma, yazma sorunlarına neden olabilmektedir. Konuşmaları anlama ya da konuşma aracılığıyla kendini ifade etmede ortaya çıkan zorluklar anlamına gelen Afazi, Agrafi (yazma) ve Aleksi (okuma) sorunları da bulunan kişilerde daha çok görülmektedir.

Bu sorunlar, Alzheimer hastalığı ve felçlerde daha sık meydana gelmekle birlikte, diğer demans formlarında da oluşabilmektedir. Bu iletişim sorunlarıyla, beyninin sol hemisferinde hasar meydana gelen sağ elini kullananlar karşılaşmaktadır. Bir filmin konusunu anlatabilme, düşüncelerini ifade edebilme, konuşmalara katılmada kelimeleri yeterince hızlı bulabime, yanlış kelimeler kullanma ya da kelimeleri yanlış söyleme, deyimleri ve mecazi anlamları kavrayamama, ikiden fazla aşamalı eylemleri anlatan uzun cümleleri anlamada güçlükler söz konusu sorunlara örnek olarak sayılabilir. Bazı vakalarda, ilk aşamada görülmeyen güçlükler, zaman geçtikçe diğerlerine katılmaya başlar. Örneğin, Progresif Afazi'de, konuşmanın etkilenmesinden birkaç yıl sonra, hafıza iyi durumda olduğu halde anlamada güçlükler ortaya çıkar.

Nesnelerin adlandırılması Alzheimer hastalığı olan kişiler için zordur. Bir nesnenin hangi işe yaradığını söyleyebilir ama adını söyleyemeyebilirler. Bazı durumlarda nesnenin adını söyleyip, o nesneyi oluşturan parçaların adını söyleyemezler. Örneğin sandal derken, sandalın küreğini söyleyemezler. Bazı hastalar, "kalem versene" yerine "şu yazı yazdığın şeylerden birini versene" diyerek nesneyi tarif eden dolaylı bir anlatım (circumlocution) kullanır.

Alzheimer'li birçok kişi de yanlış ya da farklı anlamı olan kelimelerle konuşmaktadır.Giderek ses bozulmaları da bunlara eşlik eder. Örneğin "tabak" yerine "sabak" diyebilir. Bazı vakalar da, "otomobil" yerine "lilalo" gibi anlamı olmayan kelimeler yaratırlar (neologism).

Hastalık ilerledikçe konuşmada hatalar artar. Zaman geçtikçe, konuşmaktan tamamen vazgeçebilirler.

Alzheimer'li vakaların başlangıçta konuşulanı anlama sorunları olmasa da, önce uzun cümleleri, daha sonra "şunu masaya koy" gibi kısa cümleleri ve sonunda "masa" gibi bir kelimeyi dahi anlayamama biçiminde gelişen sorunları da çevrelerindeki kişilere büyük güçlük yaratmaktadır.

Alzheimer hastalığı ilerledikçe okuduğu kelimeleri anlama da azalmaktadır. Hasta, yazılı bazı kelimeleri yüksek sesle okuyabilse de, anlamayabilir. Basit, kısa hikayeleri daha iyi anlayabilir. İleri aşamada resimlere bakmak vakayı bir ölçüde eğlendirebilir. Gene, hastalık ilerledikçe yazma da gerilemektedir. Kişi işyerinde dosya hazırlamada, not tutmada, mektup, mesaj yazmada zorlanır. Kelimeyi yanlış yazar ya da yanlış kelime kullanır. İleri aşamada imzasını dahi atamaz duruma gelir.

İLETİŞİME YARDIMCI OLABİLECEK İPUÇLARI

Vakayla göz teması çok önemlidir. Nereye baktığı, boş ya da anlamlı bakışlar, asık bir yüz ya da gülümseyen bir yüz size onu anlamada çok yardımcı olabilir.

Alzheimer'li bir kişi ile konuşurken, iyi bir yer seçmek de önemlidir. Sessiz, huzur veren, kalabalık olmayan bir yer yararlı olacaktır. Müziğin sesini kısın, televizyonu kapatın. Kişinin çevresindeki, dikkatini dağıtabilecek çocuk, kedi ve köpekleri uzaklaştırın. Kısacası, kişinin konuşulanı anlamaya ve konuşmaya daha rahat odaklanmasına olanak sağlayın.

Demans vakaları en iyi iletişimi bir başka kişi ile yüz yüzeyken kurarlar. Alzheimer'li kişinin çevresinde aynı anda mümkün olan en az sayıda kişi bulunmalıdır. Gözlerine bakarak ve adını söyleyerek cümle kurun. Konuşmanın konusu değiştiğinde, şimdi şundan söz ediyoruz uyarısıyla yardımcı olun. Vakayla konuşurken, aç olmamasına, uykusuz olmamasına, tuvalete gitmiş olmasına, yorgun olmamasına, üzüntülü olmamasına, kısacası en iyi durumda olmasına da dikkat edilmelidir.

Bir şeyi söylemenin pek çok yolu vardır. Kişinin rahatça anlayabileceği kelimelerle, kısa, basit cümleler kurun. Soyut kavramlardan kaçının. Benzetmeler kullanmayın. Dikkatini çekmek için adını söylerken kol ya da omuzuna hafifçe dokunun.Yavaş yavaş konuşun ve cümleler arasında bekleyin. Bir seferde tek bir konu hakkında konuşun. Soru sormamaya çalışın. Örneğin, "Bahçede çiçeklere bakmaya çıkalım mı ?" yerine "Gel bahçeye çıkalım." diyebilirsiniz. Zamir kullanmayın, doğrudan adları kullanın. Örneğin, "Bugün Orhan gelecek, o seni çok seviyor." yerine, "Bugün Orhan gelecek. Orhan seni seviyor." diyebilirsiniz. Olayları, oluş sırasına göre söyleyin. Örneğin, "Eve gelmeden önce markete uğradım." yerine, "Markete gittim. Sonra eve geldim." diyebilirsiniz.

Alzheimer'li vakalarla iletişim kurarken sabırlı olmalı ve size yanıt verebilmesi için zaman tanımalısınız. İçinizden onbeşe kadar sayarak bekleme alışkanlığını kazanmanız yararlı olabilir.

Bazı işitme kaybı da olan hastalarda, sanılanın aksine, bağırarak konuşmak onların kelimeleri anlamamasına, ayrıca sizi kızgın sanmalarına ve üzülmelerine neden olabilir. Her kelimeyi üstüne basarak normal bir tonda söylemeniz yararlı olur. Ayrıca bazı kelimeleri tekrarlamanız ya da aynı şeyi farklı biçimde anlatmayı denemeniz de yardımcı olacaktır. Gene, kelimeleri yazmayı, el işaretlerini, nesneyi göstermeyi, nesnenin resmini göstermeyi ya da çizmeyi de deneyebilirsiniz.

Alzheimer'li hastanın sizi anlayıp anlamadığını ya da anlar gibi yapıp yapmadığını da sık sık kontrol etmelisiniz. Bazı hastalar, bütün konuşmalarınıza yalnızca sürekli "Evet" diyerek ya da sürekli "Hayır" diyerek yanıt verebilirler. Bu durumda, yanıtı yalnızca "Evet" olabilecek ya da "Hayır" olabilecek bir soruyla kontrol edin.

(Araştırmacılar için bazı kaynaklar:

J. L. Cummings, D. F. Benson, M. A. Hill, S. Read, “Aphasia in dementia of the Alzheimer type,” Neurology, vol. 35, no. 3, 1985.

D. Kempler, "Neurocognitive Disorders in Aging", Sage Publications, Thousand Oaks, Calif, USA, 2005.

K. Bayles and C. K. Tomoeda, "The Arizona Battery for Communication Disorders of Dementia", Canyonland Publishing, Tucson, Ariz, USA, 1993.

F. J. Huff, S. Corkin, and J. H. Growdon, “Semantic impairment and anomia in Alzheimer's disease,” Brain and Language, vol. 28, no. 2, 1986.

R. Chapey, "Language Intervention Strategies in Aphasia and Related Neurogenic Communication Disorders", Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Pa, USA, 2001.

E. Rochon, G. S. Waters, and D. Caplan, “The relationship between measures of working memory and sentence comprehension in patients with Alzheimer's disease,” Journal of Speech, Language, and Hearing Research, vol. 43, no. 2, 2000.

J. B. Orange, “Perspectives of family members regarding communication changes,” in Dementia and Communication, R. Lubinski, Ed., Mosby, Philadelphia, Pa, USA, 1991.

J. M. Richter, K. A. Roberto, and D. J. Bottenberg, “Communicating with persons with Alzheimer's disease: experiences of family and formal caregivers,” Archives of Psychiatric Nursing, vol. 9, no. 5, 1995.

J. B. Orange and A. Colton-Hudson, “Enhancing communication in dementia of the Alzheimer's type,” Topics in Geriatric Rehabilitation, vol. 14, no. 2, 1998.

B. Wilson and N. Moffatt, "Clinical Management of Memory Problems", Chapman and Hall, London, UK, 1992.

M. S. Bourgeois, “Enhancing conversation skills in patients with Alzheimer's disease using a prosthetic memory aid,” Journal of Applied Behavior Analysis, vol. 23, no. 1, 1990.

N. Alm, A. Astell, M. Ellis, R. Dye, G. Gowans, and J. I. M. Campbell, “A cognitive prosthesis and communication support for people with dementia,” Neuropsychological Rehabilitation, vol. 14, no. 1-2, 2004.)

PARKİNSON VE KEKEMELİK

Kekemeliğin etiyopatogenezindeki bazal ganglion - talamokortikal motor etkilerin araştırılmasında, başlıca disfonksiyonun bazal ganglionun bir sonraki konuşma bölümünün başlatılması için zamanlama ipuçlarını üretebilmesindeki bozukluk olduğu düşünülmektedir. Bu, kazanılmış ve yeniden ortaya çıkan kekemelikle distoni ve Parkinson gibi hastalıklar arasındaki ilişkinin de araştırılmasına yol açmaktadır.

Yeniden ortaya çıkan kekemelik ve hafif hypomimia ile başvuran kimi hastalarda karşılaşılan, vakanın Parkinson tedavisine iyi yanıt verdiği halde kekelemeye devam etmesi, bazal ganglion bozuklukları açısından dikkatle incelenmesini gerektiren bir ipucu olmaktadır.

Parkinson, tremor, rijidite ve bradikinezi kardinal özelliklerinden ikisinin varlığı ile tanı konulan nörodejeneratif bir hastalık olmakla birlikte, erken aşamalarında bu yolla saptanması doğru görülmemektedir. Nitekim yapılan istatistik incelemelerde bu yöntemle tanı konulmuş vakaların yüzde yirmibeşinde yanlış tanı konulmuş olduğu saptanmıştır.

Bir tarafın daha fazla etkilendiği asimetri, dinlenmede tremor varlığı ve levodopaya iyi yanıtın idiyopatik Parkinson teşhisinde daha güvenilir kriterler olduğu düşünülmektedir.

Erken başlangıçlı postural bozukluk, otonomik disfonksiyon, yutma güçlüğü, aksiyal rijidite ve belirgin konuşma bozukluğu ise atipik Parkinson olasılığını desteklemektedir.

Konuşma, üretiminde beynin farklı bölgelerinin son derecede senkronize rol oynadığı dinamik bir motor fonksiyon sürecidir. Wingate, kekelemeyi, "sözlü anlatımın akıcılığındaki istemsiz, sessiz ya da sesli, küçük konuşma parçalarının yani hece ya da kelimelerin tekrarı ya da uzatılmasıyla kendini gösteren kesinti" olarak tanımlamaktadır.

Palilaliadan, sesli harflerin uzatılması ve ani kitlenmeleriyle kolayca ayırt edilen kazanılmış kekemelikte, birden fazla beyin bölgesinde lezyon (bazal ganglion, putamen, korpus kallozum) görülmesi, kazanılmış kekemelik ile ilişkilenen sol hemisferin primer konuşma bölgelerindeki sorunların kekemelikten çok afaziye neden oluşturması da dikkat çekicidir.

1983 yılında, Koller'in bildirdiği ekstrapiramidal bozukluk içindeki kekemelik, başka araştırmalarda süpranükleer palsi ve parkinsonyen sendromlar içindeki kekemelik, daha yakın çalışmalarda Moretti ve arkadaşlarının bildirdiği, hiçbir konuşma sorunu öyküsü olmayan hastada subtalamik nükleus derin beyin stimülasyon ameliyatı sonrası gelişen kekemelik, distoni ve Tourette sendromu vakalarında rastlanan kekemelik, dikkatleri bazal ganglion üzerindeki çalışmalara yoğunlaştırırken, kekemeliğin basit bir sorun olmadığının altını kalın bir çizgiyle çizmektedir.

(Daha ayrıntılı bilgi edinmek isteyenler için :

Wingate M.E., "A standard definition of stuttering". J. Speech Hear Disord.1964;29:484-9.
Maguire G.A., Riley G.D., Yu B.P., "A neurological basis of stuttering".Lancet Neurol 2002;1:407.
Moretti R., Torre P., Antonello R.M., Capus L., Gioulis M., Zambito Marsala S., et al. “Speech initiation hesitation” following subthalamic nucleus stimulation in a patient with Parkinson’s disease.     Eur. Neurol 2003;49:251-3.
Abwender D.A., Trinidad K.S., Jones K.R., Como P.G., Hymes E., Kurlan R.,"Features resembling Tourette’s syndrome in developmental stutterers". Brain Lang. 1998;62:455-64.
Shahed J., Jankovic J., "Re-emergence of childhood stuttering in Parkinson’s disease: a hypothesis". Mov Disord 2001;16:114-8.
Benke T., Hohenstein C., Poewe W., Butterworth B., "Repetitive speech phenomena in Parkinson’s disease". J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2000;69:319-24.
Alm P.A., "Stuttering and the basal ganglia circuits: a critical review of possible relations". J. Comm. Disord. 2004;37:325-69.)

KEKEMELİK VE DİSTONİ

Kekemelik, bilindiği gibi, gelişimsel ya da sonradan ortaya çıkan bir "motor konuşma bozukluğu"dur. Genellikle belirli harflerin,hecelerin ya da kelimelerin söylenmesi sırasında takılmalar söz konusudur. Gözlemler, kekemeliğin altında yatan mekanizmalar konusunda bize bazı bilgiler sağlamaktadır. Örneğin, bir çok kekemelikte kişi şarkı söylerken ya da şiir okurken bozukluğun ortadan kalkması, diğer bir deyişle sağ hemisferin (prozodi ve emosyon) katkısıyla kekemeliğin çözülmesi, kekemeliğin daha çok sol hemisferle ilgili olduğunu düşündürürken, bazı kekemelerin zorlandıklarında gövde ve baş hareketlerine başvurarak tutukluğu çözmeleri ekstrapiramidal mekanizmaların da rolünün olduğunu göstermektedir. İstemsiz yüz ve çene hareketlerinin kekemeliğe eşlik etmesi durumunda da gene ekstrapiramidal kaynaklı bir sorun olan distoni öne çıkmaktadır.

Distoni, vücudun tümünde ya da bir bölümünde istem dışı kasılmalarla kendini gösteren bir rahatsızlıktır. Distoniye yol açan, hareketi kontrol eden derin beyin merkezlerindeki işlevsel bozukluklardır. Distonilerin çeşitli nedenleri arasında, doğum sırasında oluşan beyin hasarı (cerebral palsy), ilaçlar gibi kimyasal etkenlere bağlı diskineziler, yapısal ve genetik (akraba evlilikleri) etkenler sayılabilir.

Distonilerin tedavisinde cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. Bu yöntemler Parkinson hastalığının tedavisinde kullanılanlarla büyük ölçüde benzerlik gostermektedir.

Ameliyat sonuçları hastadan hastaya değişmektedir. Ameliyat sonrasında bazı hastalar belirgin yarar görürken, bazılarında daha az düzelme görülür. Hastanın düzelme durumu hakkında tahminde bulunmak çok zordur. Hastaların çoğu, ameliyattan 3 ila 24 ay gibi uzun bir sürede düzelme gösterirler. Cerrahi müdahalelerden, genellikle kimyasal nedenli diskinezilerin, vücudun bir yanındaki distonilerin ve genetik distonilerin daha çok yararlandığı; doğumda oluşan beyin hasarına (beyin felci) bağlı distonilerin daha az yararlandığı söylenebilir.

İstemsiz hareket bozuklukları, iyi bir seyir izleyebildiği gibi, ilerleyici ve dejeneratif de olabilmektedir. İlk tanı ve tedaviler genellikle nöroloji kliniklerinde yapılırken, cerrahi tedavi ise hastalığın orta veya ileri döneminde gündeme gelmektedir. Hareket bozukluğu cerrahisinde son yıllardaki en büyük gelişme, kalıcı lezyon oluşturmayan, etkisi ayarlanabilir olan ve bilateral (iki yanlı) uygulanabilen, halk arasında "beyin pili" olarak bilinen nörostimülatör uygulamalarıdır.