ALZHEİMER VE KONUŞMA SORUNLARI

Beynin etkilendiği hastalıklar konuşma, konuşmayı anlama, okuma, yazma sorunlarına neden olabilmektedir. Konuşmaları anlama ya da konuşma aracılığıyla kendini ifade etmede ortaya çıkan zorluklar anlamına gelen Afazi, Agrafi (yazma) ve Aleksi (okuma) sorunları da bulunan kişilerde daha çok görülmektedir.

Bu sorunlar, Alzheimer hastalığı ve felçlerde daha sık meydana gelmekle birlikte, diğer demans formlarında da oluşabilmektedir. Bu iletişim sorunlarıyla, beyninin sol hemisferinde hasar meydana gelen sağ elini kullananlar karşılaşmaktadır. Bir filmin konusunu anlatabilme, düşüncelerini ifade edebilme, konuşmalara katılmada kelimeleri yeterince hızlı bulabime, yanlış kelimeler kullanma ya da kelimeleri yanlış söyleme, deyimleri ve mecazi anlamları kavrayamama, ikiden fazla aşamalı eylemleri anlatan uzun cümleleri anlamada güçlükler söz konusu sorunlara örnek olarak sayılabilir. Bazı vakalarda, ilk aşamada görülmeyen güçlükler, zaman geçtikçe diğerlerine katılmaya başlar. Örneğin, Progresif Afazi'de, konuşmanın etkilenmesinden birkaç yıl sonra, hafıza iyi durumda olduğu halde anlamada güçlükler ortaya çıkar.

Nesnelerin adlandırılması Alzheimer hastalığı olan kişiler için zordur. Bir nesnenin hangi işe yaradığını söyleyebilir ama adını söyleyemeyebilirler. Bazı durumlarda nesnenin adını söyleyip, o nesneyi oluşturan parçaların adını söyleyemezler. Örneğin sandal derken, sandalın küreğini söyleyemezler. Bazı hastalar, "kalem versene" yerine "şu yazı yazdığın şeylerden birini versene" diyerek nesneyi tarif eden dolaylı bir anlatım (circumlocution) kullanır.

Alzheimer'li birçok kişi de yanlış ya da farklı anlamı olan kelimelerle konuşmaktadır.Giderek ses bozulmaları da bunlara eşlik eder. Örneğin "tabak" yerine "sabak" diyebilir. Bazı vakalar da, "otomobil" yerine "lilalo" gibi anlamı olmayan kelimeler yaratırlar (neologism).

Hastalık ilerledikçe konuşmada hatalar artar. Zaman geçtikçe, konuşmaktan tamamen vazgeçebilirler.

Alzheimer'li vakaların başlangıçta konuşulanı anlama sorunları olmasa da, önce uzun cümleleri, daha sonra "şunu masaya koy" gibi kısa cümleleri ve sonunda "masa" gibi bir kelimeyi dahi anlayamama biçiminde gelişen sorunları da çevrelerindeki kişilere büyük güçlük yaratmaktadır.

Alzheimer hastalığı ilerledikçe okuduğu kelimeleri anlama da azalmaktadır. Hasta, yazılı bazı kelimeleri yüksek sesle okuyabilse de, anlamayabilir. Basit, kısa hikayeleri daha iyi anlayabilir. İleri aşamada resimlere bakmak vakayı bir ölçüde eğlendirebilir. Gene, hastalık ilerledikçe yazma da gerilemektedir. Kişi işyerinde dosya hazırlamada, not tutmada, mektup, mesaj yazmada zorlanır. Kelimeyi yanlış yazar ya da yanlış kelime kullanır. İleri aşamada imzasını dahi atamaz duruma gelir.

İLETİŞİME YARDIMCI OLABİLECEK İPUÇLARI

Vakayla göz teması çok önemlidir. Nereye baktığı, boş ya da anlamlı bakışlar, asık bir yüz ya da gülümseyen bir yüz size onu anlamada çok yardımcı olabilir.

Alzheimer'li bir kişi ile konuşurken, iyi bir yer seçmek de önemlidir. Sessiz, huzur veren, kalabalık olmayan bir yer yararlı olacaktır. Müziğin sesini kısın, televizyonu kapatın. Kişinin çevresindeki, dikkatini dağıtabilecek çocuk, kedi ve köpekleri uzaklaştırın. Kısacası, kişinin konuşulanı anlamaya ve konuşmaya daha rahat odaklanmasına olanak sağlayın.

Demans vakaları en iyi iletişimi bir başka kişi ile yüz yüzeyken kurarlar. Alzheimer'li kişinin çevresinde aynı anda mümkün olan en az sayıda kişi bulunmalıdır. Gözlerine bakarak ve adını söyleyerek cümle kurun. Konuşmanın konusu değiştiğinde, şimdi şundan söz ediyoruz uyarısıyla yardımcı olun. Vakayla konuşurken, aç olmamasına, uykusuz olmamasına, tuvalete gitmiş olmasına, yorgun olmamasına, üzüntülü olmamasına, kısacası en iyi durumda olmasına da dikkat edilmelidir.

Bir şeyi söylemenin pek çok yolu vardır. Kişinin rahatça anlayabileceği kelimelerle, kısa, basit cümleler kurun. Soyut kavramlardan kaçının. Benzetmeler kullanmayın. Dikkatini çekmek için adını söylerken kol ya da omuzuna hafifçe dokunun.Yavaş yavaş konuşun ve cümleler arasında bekleyin. Bir seferde tek bir konu hakkında konuşun. Soru sormamaya çalışın. Örneğin, "Bahçede çiçeklere bakmaya çıkalım mı ?" yerine "Gel bahçeye çıkalım." diyebilirsiniz. Zamir kullanmayın, doğrudan adları kullanın. Örneğin, "Bugün Orhan gelecek, o seni çok seviyor." yerine, "Bugün Orhan gelecek. Orhan seni seviyor." diyebilirsiniz. Olayları, oluş sırasına göre söyleyin. Örneğin, "Eve gelmeden önce markete uğradım." yerine, "Markete gittim. Sonra eve geldim." diyebilirsiniz.

Alzheimer'li vakalarla iletişim kurarken sabırlı olmalı ve size yanıt verebilmesi için zaman tanımalısınız. İçinizden onbeşe kadar sayarak bekleme alışkanlığını kazanmanız yararlı olabilir.

Bazı işitme kaybı da olan hastalarda, sanılanın aksine, bağırarak konuşmak onların kelimeleri anlamamasına, ayrıca sizi kızgın sanmalarına ve üzülmelerine neden olabilir. Her kelimeyi üstüne basarak normal bir tonda söylemeniz yararlı olur. Ayrıca bazı kelimeleri tekrarlamanız ya da aynı şeyi farklı biçimde anlatmayı denemeniz de yardımcı olacaktır. Gene, kelimeleri yazmayı, el işaretlerini, nesneyi göstermeyi, nesnenin resmini göstermeyi ya da çizmeyi de deneyebilirsiniz.

Alzheimer'li hastanın sizi anlayıp anlamadığını ya da anlar gibi yapıp yapmadığını da sık sık kontrol etmelisiniz. Bazı hastalar, bütün konuşmalarınıza yalnızca sürekli "Evet" diyerek ya da sürekli "Hayır" diyerek yanıt verebilirler. Bu durumda, yanıtı yalnızca "Evet" olabilecek ya da "Hayır" olabilecek bir soruyla kontrol edin.

(Araştırmacılar için bazı kaynaklar:

J. L. Cummings, D. F. Benson, M. A. Hill, S. Read, “Aphasia in dementia of the Alzheimer type,” Neurology, vol. 35, no. 3, 1985.

D. Kempler, "Neurocognitive Disorders in Aging", Sage Publications, Thousand Oaks, Calif, USA, 2005.

K. Bayles and C. K. Tomoeda, "The Arizona Battery for Communication Disorders of Dementia", Canyonland Publishing, Tucson, Ariz, USA, 1993.

F. J. Huff, S. Corkin, and J. H. Growdon, “Semantic impairment and anomia in Alzheimer's disease,” Brain and Language, vol. 28, no. 2, 1986.

R. Chapey, "Language Intervention Strategies in Aphasia and Related Neurogenic Communication Disorders", Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Pa, USA, 2001.

E. Rochon, G. S. Waters, and D. Caplan, “The relationship between measures of working memory and sentence comprehension in patients with Alzheimer's disease,” Journal of Speech, Language, and Hearing Research, vol. 43, no. 2, 2000.

J. B. Orange, “Perspectives of family members regarding communication changes,” in Dementia and Communication, R. Lubinski, Ed., Mosby, Philadelphia, Pa, USA, 1991.

J. M. Richter, K. A. Roberto, and D. J. Bottenberg, “Communicating with persons with Alzheimer's disease: experiences of family and formal caregivers,” Archives of Psychiatric Nursing, vol. 9, no. 5, 1995.

J. B. Orange and A. Colton-Hudson, “Enhancing communication in dementia of the Alzheimer's type,” Topics in Geriatric Rehabilitation, vol. 14, no. 2, 1998.

B. Wilson and N. Moffatt, "Clinical Management of Memory Problems", Chapman and Hall, London, UK, 1992.

M. S. Bourgeois, “Enhancing conversation skills in patients with Alzheimer's disease using a prosthetic memory aid,” Journal of Applied Behavior Analysis, vol. 23, no. 1, 1990.

N. Alm, A. Astell, M. Ellis, R. Dye, G. Gowans, and J. I. M. Campbell, “A cognitive prosthesis and communication support for people with dementia,” Neuropsychological Rehabilitation, vol. 14, no. 1-2, 2004.)

PARKİNSON VE KEKEMELİK

Kekemeliğin etiyopatogenezindeki bazal ganglion - talamokortikal motor etkilerin araştırılmasında, başlıca disfonksiyonun bazal ganglionun bir sonraki konuşma bölümünün başlatılması için zamanlama ipuçlarını üretebilmesindeki bozukluk olduğu düşünülmektedir. Bu, kazanılmış ve yeniden ortaya çıkan kekemelikle distoni ve Parkinson gibi hastalıklar arasındaki ilişkinin de araştırılmasına yol açmaktadır.

Yeniden ortaya çıkan kekemelik ve hafif hypomimia ile başvuran kimi hastalarda karşılaşılan, vakanın Parkinson tedavisine iyi yanıt verdiği halde kekelemeye devam etmesi, bazal ganglion bozuklukları açısından dikkatle incelenmesini gerektiren bir ipucu olmaktadır.

Parkinson, tremor, rijidite ve bradikinezi kardinal özelliklerinden ikisinin varlığı ile tanı konulan nörodejeneratif bir hastalık olmakla birlikte, erken aşamalarında bu yolla saptanması doğru görülmemektedir. Nitekim yapılan istatistik incelemelerde bu yöntemle tanı konulmuş vakaların yüzde yirmibeşinde yanlış tanı konulmuş olduğu saptanmıştır.

Bir tarafın daha fazla etkilendiği asimetri, dinlenmede tremor varlığı ve levodopaya iyi yanıtın idiyopatik Parkinson teşhisinde daha güvenilir kriterler olduğu düşünülmektedir.

Erken başlangıçlı postural bozukluk, otonomik disfonksiyon, yutma güçlüğü, aksiyal rijidite ve belirgin konuşma bozukluğu ise atipik Parkinson olasılığını desteklemektedir.

Konuşma, üretiminde beynin farklı bölgelerinin son derecede senkronize rol oynadığı dinamik bir motor fonksiyon sürecidir. Wingate, kekelemeyi, "sözlü anlatımın akıcılığındaki istemsiz, sessiz ya da sesli, küçük konuşma parçalarının yani hece ya da kelimelerin tekrarı ya da uzatılmasıyla kendini gösteren kesinti" olarak tanımlamaktadır.

Palilaliadan, sesli harflerin uzatılması ve ani kitlenmeleriyle kolayca ayırt edilen kazanılmış kekemelikte, birden fazla beyin bölgesinde lezyon (bazal ganglion, putamen, korpus kallozum) görülmesi, kazanılmış kekemelik ile ilişkilenen sol hemisferin primer konuşma bölgelerindeki sorunların kekemelikten çok afaziye neden oluşturması da dikkat çekicidir.

1983 yılında, Koller'in bildirdiği ekstrapiramidal bozukluk içindeki kekemelik, başka araştırmalarda süpranükleer palsi ve parkinsonyen sendromlar içindeki kekemelik, daha yakın çalışmalarda Moretti ve arkadaşlarının bildirdiği, hiçbir konuşma sorunu öyküsü olmayan hastada subtalamik nükleus derin beyin stimülasyon ameliyatı sonrası gelişen kekemelik, distoni ve Tourette sendromu vakalarında rastlanan kekemelik, dikkatleri bazal ganglion üzerindeki çalışmalara yoğunlaştırırken, kekemeliğin basit bir sorun olmadığının altını kalın bir çizgiyle çizmektedir.

(Daha ayrıntılı bilgi edinmek isteyenler için :

Wingate M.E., "A standard definition of stuttering". J. Speech Hear Disord.1964;29:484-9.
Maguire G.A., Riley G.D., Yu B.P., "A neurological basis of stuttering".Lancet Neurol 2002;1:407.
Moretti R., Torre P., Antonello R.M., Capus L., Gioulis M., Zambito Marsala S., et al. “Speech initiation hesitation” following subthalamic nucleus stimulation in a patient with Parkinson’s disease.     Eur. Neurol 2003;49:251-3.
Abwender D.A., Trinidad K.S., Jones K.R., Como P.G., Hymes E., Kurlan R.,"Features resembling Tourette’s syndrome in developmental stutterers". Brain Lang. 1998;62:455-64.
Shahed J., Jankovic J., "Re-emergence of childhood stuttering in Parkinson’s disease: a hypothesis". Mov Disord 2001;16:114-8.
Benke T., Hohenstein C., Poewe W., Butterworth B., "Repetitive speech phenomena in Parkinson’s disease". J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2000;69:319-24.
Alm P.A., "Stuttering and the basal ganglia circuits: a critical review of possible relations". J. Comm. Disord. 2004;37:325-69.)

KEKEMELİK VE DİSTONİ

Kekemelik, bilindiği gibi, gelişimsel ya da sonradan ortaya çıkan bir "motor konuşma bozukluğu"dur. Genellikle belirli harflerin,hecelerin ya da kelimelerin söylenmesi sırasında takılmalar söz konusudur. Gözlemler, kekemeliğin altında yatan mekanizmalar konusunda bize bazı bilgiler sağlamaktadır. Örneğin, bir çok kekemelikte kişi şarkı söylerken ya da şiir okurken bozukluğun ortadan kalkması, diğer bir deyişle sağ hemisferin (prozodi ve emosyon) katkısıyla kekemeliğin çözülmesi, kekemeliğin daha çok sol hemisferle ilgili olduğunu düşündürürken, bazı kekemelerin zorlandıklarında gövde ve baş hareketlerine başvurarak tutukluğu çözmeleri ekstrapiramidal mekanizmaların da rolünün olduğunu göstermektedir. İstemsiz yüz ve çene hareketlerinin kekemeliğe eşlik etmesi durumunda da gene ekstrapiramidal kaynaklı bir sorun olan distoni öne çıkmaktadır.

Distoni, vücudun tümünde ya da bir bölümünde istem dışı kasılmalarla kendini gösteren bir rahatsızlıktır. Distoniye yol açan, hareketi kontrol eden derin beyin merkezlerindeki işlevsel bozukluklardır. Distonilerin çeşitli nedenleri arasında, doğum sırasında oluşan beyin hasarı (cerebral palsy), ilaçlar gibi kimyasal etkenlere bağlı diskineziler, yapısal ve genetik (akraba evlilikleri) etkenler sayılabilir.

Distonilerin tedavisinde cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. Bu yöntemler Parkinson hastalığının tedavisinde kullanılanlarla büyük ölçüde benzerlik gostermektedir.

Ameliyat sonuçları hastadan hastaya değişmektedir. Ameliyat sonrasında bazı hastalar belirgin yarar görürken, bazılarında daha az düzelme görülür. Hastanın düzelme durumu hakkında tahminde bulunmak çok zordur. Hastaların çoğu, ameliyattan 3 ila 24 ay gibi uzun bir sürede düzelme gösterirler. Cerrahi müdahalelerden, genellikle kimyasal nedenli diskinezilerin, vücudun bir yanındaki distonilerin ve genetik distonilerin daha çok yararlandığı; doğumda oluşan beyin hasarına (beyin felci) bağlı distonilerin daha az yararlandığı söylenebilir.

İstemsiz hareket bozuklukları, iyi bir seyir izleyebildiği gibi, ilerleyici ve dejeneratif de olabilmektedir. İlk tanı ve tedaviler genellikle nöroloji kliniklerinde yapılırken, cerrahi tedavi ise hastalığın orta veya ileri döneminde gündeme gelmektedir. Hareket bozukluğu cerrahisinde son yıllardaki en büyük gelişme, kalıcı lezyon oluşturmayan, etkisi ayarlanabilir olan ve bilateral (iki yanlı) uygulanabilen, halk arasında "beyin pili" olarak bilinen nörostimülatör uygulamalarıdır.

DİL VE KONUŞMANIN NÖROFİZYOLOJİSİ ÜZERİNE

Serebral korteks bölgeleri görevlerine göre üçe ayrılmaktadır:

1) Birincil Alanlar, bilinçli davranışlarımızın temellerinin üretildiği alanlardır ve ikiye ayrılırlar:

a) Birincil Duyusal Alanlar, duyu organlarından gelen verileri işleyerek çevreyle ilişkimizi kurarlar.

Birincil Somatik Duyusal Alan serebrumun üstel (pariyetal) lobunda, serebral kortekste bulunur. Merkezi sulkusun hemen arkasındaki postsantral çıkıntıda (girus) yer alır. Vücudun karşı yanındaki duyusal alıcılardan gelen bilgileri alır ve değerlendirir. Dokunma, basınç, ısı, ağrı vb.ni ayırt eder.

Birincil Görme Alanı ise serebrumun arka (oksipital) lobunda, serebral korteksin iç yüzeyinde yer almakta olup, küçük bir kısmı da oksipital lobun dış yüzeyindedir. Bu bölgede renklerin algılanmasını sağlayan renk çubukları, nesnelerin biçim ve kenarlarının algılanmasını sağlayan oryantasyon çubukları ve 3 boyutlu derinliğin saptanmasını sağlayan çubuklar yer almaktadır. Bu bölgenin alt kısımlarının hasar görmesi, gözün tamamen sağlıklı olmasına rağmen hiç bir görüntü görememesi sonucunu doğurmaktadır.

Birincil İşitme Alanı serebrumun yanal (temporal) lobunun ortasındaki alanda, süperior temporal girusun üst kısmında ve üst kenarlarında yer almaktadır. Bu bölgede her türlü seslerin niteliği, tonları, çevreden gelen gürültüler ve benzeri sesler tanımlanır ve ayırt edilir.

Frontal Göz Alanı ön motor alanın üst bölümünün önünde bulunur. Gözlerimizi hareket ettirmemizi, çevremizdeki nesnelere istemli olarak odaklanmamızı sağlar.

Koku Merkezi evrimsel olarak en eski beyin bölgelerinden biridir ve üç alt alandan oluşur. En Eski Alan (Medial Olfaktor Alan) frontal lobun tabanındadır, hipotalamusun ön ve üst kesimlerine komşudur. Tat ile ilişkili beslenme reflekslerinden sorumludur. Eski Alan (Lateral Olfaktor Alan) besinlerden duyduğumuz haz ve hoşnutsuzluğun oluşumundan sorumludur. Yeni Alan ise orbitofrontal korteksin arka yan kesimindedir ve kokuların bilinçli bir biçimde analiz edilmesi ve tanımlanmasından sorumludur.

Tat Merkezi üstel (parietal) lobda, postsantral girusun alt kısmında, komşusu olan Sylvian sulkusun içindedir. Bu alan koku merkezi ile ortak çalışmakta, istenmeyen ya da yaşamı tehdit eden besinlerin ayırt edilmesi bu bölge tarafından sağlanmaktadır.

b) Birincil Motor Alanlar ise farklı bölgelerce işlenip değerlendirilen verileri kaslara ileterek bilinçli hareketlerimizi sağlar. Beynin frontal lobunda, serebral korteks üzerinde, merkezi sulkusun önünde bulunan bir çıkıntı olan presantral girusta yer alan yaklaşık 2 santimetre genişlikteki bölümdedir. Bu bölgeden çıkan sinir lifleri iç kapsül denen yapıdan geçerek vücudun ters yanına gitmek üzere omuriliğe ulaşırlar. Bu iç kapsül nedeniyle beynin sol tarafından gelen sinyaller vücudun sağ tarafına, sağ tarafından gelen sinyaller ise vücudun sol tarafına gönderilir. İstemli hareketlerimizi kontrol eden serebral korteks alanları beynin iki tarafında da bulunmakta ve el, parmak, dudak ve ağız hareketlerini oluşturmakta, bacak ve ayakların hareketlerine büyük oranda destek olmaktadır. Birincil motor alan hasar gördüğünde, hasar gören tarafın karşı tarafındaki vücut bölgelerinde güç yitimi (hemiparezi) ya da felç (hemipleji) meydana gelmektedir.

Broca Alanı da birincil motor korteksin alt bölümünün önünde yer almakta ve konuşma için gerekli bilgiyi sağlamaktadır. Anlamlı sözcüklerin söylenmesi, gelişmiş ses dizilerinden oluşan seslerin çıkarılması için gerekli olan beyin bölgesidir. Broca Alanı, cümleleri ve kelimeleri oluşturmak için gerekli larenks ve ağız hareketlerini kontrol eder. Öğrenilmiş sesleri yeniden üretmemizi, konuşmamızı sağlar. Bu konuşma merkezi, insanların büyük bölümünde beynin sol yanında, bazı insanlarda sağ yanda, az sayıda insanda ise iki yanda da eşit yerleşmiş durumdadır. Bu bölge hasar gördüğünde, bireyin konuşma yetisi yok olur, konuşmayı bildiği halde sesleri çıkaramaz, ağzını sesleri oluşturacak biçimde oynatamaz (Broca afazisi).

2) İkincil Alanlar, birincil alanlara veri desteği sağlayan yardımcı alanlardır.

Birincil somatik alanda kısmen işlenen uyarımlar İkincil Somatik Duyusal Alana iletilir. Tuttuğumuz şeyin, örneğin para olduğunu bakmadan anlamamızı sağlayan bölge burasıdır. Uyarımların anlamlarının yorumlanmasını sağlamaktadır. İkincil Görme Alanı ise serebrumun arka lobunun birincil görsel alan dışındaki tüm bölgelerini kapsar. Biçimlerin analizi, hareketli nesnelerin algılanması, renk tonlarının ayırt edilmesi gibi üst düzey görsel işlevleri bu bölge gerçekleştirir.

İkincil Motor Alanlar'dan sayılan Ön Motor Alanı motor korteksin önünde yer alır. Kasların uyum içerisinde hareketlerini sağlayarak karmaşık hareketleri kontrol eder. Sporcuların motor becerileri gibi hareket kalıpları da burada depolanır ve otomatik olarak uygulanır.

Yardımcı Motor Alanı ise Ön Motor Alanı'nın önünde bulunmakta,.büyük bölümü beyin yarıkürelerinin iç kısmında yer almaktadır. Birincil alanlardaki nöron aktivitelerini düzenler, öğrenilmiş motor yanıtları programlar, bireyin öğrenmesini kontrol eder.

3) İlişkilendirme (asosiasyon) Alanları, çeşitli alanlardan gelen algıları bütünleştiren ve "bilinç" adıyla tanımladığımız, özetle süreçlerin sonuçlarının kavranmasını sağlayan "birleştirici" alanlardır. Kısacası, bilinç büyük ölçüde bu ilişkilendirme alanlarından kaynaklanmaktadır. Farkındalık, düşünme, sonuç çıkarma, planlama, bellek, dikkat gibi üst düzey algısal süreçler buralarda oluşmaktadır.

Pariyeto-oksipito-temporal İlişkilendirme Alanı üç serebral lobun (pariyetal lob, oksipital lob, temporal lob) birbirine temas ettiği bölgededir. Duyusal Entegrasyon Alanı olarak da adlandırılmaktadır. Çevreden gelen somatik, işitsel ve görsel veriler burada birleştirilir ve anlamlandırılır. Uzaysal koordinatları çözümlememizi, dili kavramamızı, okumamızı kontrol eder ve nesneleri adlandırmamızı sağlar. Okuduğumuz, duyduğumuz, hissettiğimiz, beynimizde oluşturduğumuz düşünce ve cümlelerin anlamlandırılması ve yorumlanmasını da bu bölge sağlar. En önemli kısımlarından biri Wernicke Alanı olarak bilinen alandır. Bu alanın hasarında düşünme yeteneği yitirilir, konuşulanlar birey tarafından anlaşılamaz ve yazılı metinler görülmesine rağmen okunamaz. Eğer Broca Alanı (dille ilişkili birincil alan) sağlıklı iken Wernicke Alanı bozuksa kişi konuşabilir; ancak konuştuklarını kendisi anlayamadığı için sıklıkla hatalar yapar.

Prefrontal İlişkilendirme Alanı, frontal lobun ön yarısında, motor alanların en önündedir. En son evrimleştiği kabul edilen beyin bölgesidir. Bu alan hasar gördüğünde, düşünce üretilemez, duygusal hareketler gerçekleştirilemez, mantıklı düşünülemez ve olaylar yorumlanamaz.

Limbik İlişkilendirme Alanı ise serebrumdaki en eski ilişkilendirme alanlarından biridir. Karmaşık davranış kalıplarının yani duygularımızla içgüdülerimizin bir araya geldiği davranışlarımızın oluşmasını sağlar. Elde çok fazla bilgi bulunmamakla birlikte, insanın hayvansı özelliklerinin buradan kaynaklandığı tahmin edilmektedir.

Duyu­ların tek duyu modalitesinde işlendiği ilişkilendirme alanlarının arasında, sağ ve sol hemisferlerde, her bir duyu modalitesinde işlenen duyuları alan ve bunları daha üst düzeyde işleyip entegre eden "çok modaliteli" ilişkilendirme alanları var­dır. Başlıca angülar girusu ve supramarjinal girusu içeren bu çok modaliteli ilişkilendirme alanları, hem  sağ hem de sol hemisferlerde, işitsel, görsel ve somatik tek modaliteli ilişkilendirme alanlarından gelen  işlenmiş duyuları entegre ederler. Bu süreçlere, sol hemisferde bir başka süreç daha eklenir. Çocuğun kendi ana dilini öğrenme sürecinde, sol angular girus ve sol supramarjinal girus, tek modali­teli ilişkilendirme alanlarından gelen bilgiyi yüksek düzeyde işledikten sonra bunu kelimesel eşdeğerine çevirerek, Brodmann'ın 22'nci alanına (Wernicke Alanı) gönderir. Çocuk konuşmayı öğrenirken, bir meyvenin görüntüsü, dokunurken aldığı duyu, vb, konuşma için dominant olan sol hemisferin çok modaliteli ilişkilendirme korteksinde entegre edilerek "meyve" sözcüğü halinde, "meyve" sözcüğünün anlamsal görüntüsü biçiminde, Wernicke Alanı'nda depolanır. Bundan sonra çocuğun meyveyi görmesi, ısırılırken çıkan sesi ya da "meyve" denildiğinde bu sözü işitmesi, kokusu, tadı bu engramı uyarır. Giderek, Wernicke Alanı'nda dilin anlamaya ilişkin boyutu yavaş yavaş gelişir, çocuk için konuşma anlam kazanmaya başlar. Wernicke Alanı, anlama, işitme ve görme iletilerinin semantik anlamını çıkarma, söylenecek ya da yazılacak iletinin sembolik formülasyonunu yapma, adlandırma görevlerini üstlenmektedir.

 

Dil aparatının diğer önemli bölgesi de, dominant hemisferin frontal lobunun arka alt kısmında, frontal operkulumda yer alan Broca Alanı'dır. Konuşmanın  motor gerçekleştirilmesinden sorumlu olan bu bölgede, kelimeyi telaffuz etmek için motor engramlar ve dilin grameri depolanmıştır. Örneğin, çocuk "meyve" demeyi öğrenirken, bu sesi çıkarırken kullandığı motor kalıp, bu kelimenin motor engramı olarak burada depolanmaktadır. Konuşacağımız zaman, buradaki engramlar uyarılır ve konuşmanın gerçekleştirilmesi için motor kortekse iletilir. Broca Alanı, anadilin gramer yapısı için de kritik bir bölgedir. Anadilini öğrenirken o dile özgü gramer kurallarına aracılık eden nöral ağ sisteminin birincil bölgesi Broca Alanı'dır.

Dilin üçüncü önemli yapısı ise, Wernicke Bölgesi'nden çıkıp parietal lobun alt yüzünden  öne doğru ilerleyerek Broca Bölgesi'nde sonlanan kalın bir lif demeti olan Arkuat Fasikülüs'tür. Wernicke Bölgesi'nde gerçekleştirilen dilin sembolik formülasyonu, Arkuat Fasikülüs aracılığı ile öne, Broca Alanı'na iletilmekte, burada dilin gramer yapısı ve motor ses kalıplarını uyarmakta, oluşan kelime ya da cümle, artiküle edilmek için, motor kortekste yüz kaslarıyla ilgili bölgeye gönderilmektedir.

(Yararlı gördüğüm bazı kaynaklar:

Daniel Richard, Didier Orsal, "Neurophysiologie:Organisation et fonctionnement du systeme nerveux", Dunod, 2007.

Société de Neurophysiologie Clinique de Langue Française, "Neurophysiologie du Langage", Elsevier/Masson, 2006.

David B. Pisoni, Robert E. Remez, "The Handbook of Speech Perception", Blackwell Publishing Ltd., 2005.

Miriam Faust, "The Handbook of the Neuropsychology of Language", Wiley-Blackwell Pub.Ltd., 2012.

Philippe Azouvi, Jean-Michel Mazaux, Pascale Pradat-Diehl, "Comportement et Lésions Cérébrales", Frison-Roche, 2006.)

NÖROPSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME

Beyin - davranış ilişkisine yönelik testlerle gerçekleştirilen nöropsikolojik değerlendirme, nörolojik ve psikiyatrik tanılamalara yardımcı bir inceleme yöntemidir.

Bilişsel işlevlerimiz, davranışlarımız, belli beyin yapılarının, beyin bölgelerinin ve bunlar arasındaki ileti yollarının çalışmasına dayalı nöral sistemlerce gerçekleştirilmektedir. Nöropsikolojik testler de bu sistemlerin incelenmesine katkı sağlarken, bazı vakalarda (örneğin Alzheimer'in erken dönemindeki vakalarda) tek tanılama aracı olabilmektedir.

Nörologlar, psikolojik işlevlerdeki sorunlarla belirginleşen hastalıklarda ayırdedici tanı amacıyla, cerrahlar lezyonun konumunun saptanmasında, psikiyatristler de vakanın davranış bozukluğunun organik mi işlevsel mi olduğunu anlamada psikologlara başvurmaktadır.

Nöropsikolojik değerlendirme, bir hastalığın aşamalarını, yönünü ve hızını izlemek, tedavi sürecini planlamak ya da değerlendirmek için de kullanılmaktadır.

Nöropsikolojik değerlendirme, rehabilitasyon çalışmalarına da önemli katkılar sağlamaktadır. Örneğin, bilişsel rehabilitasyonun gerekli olduğu durumlarda, afazilerde, hasar gören zihinsel işlevlerin rehabilitasyonunun hazırlık, uygulama ve sonuç raporlamalarında da nöropsikolojik değerlendirmeden yararlanılmaktadır.

(Mükemmel bir kaynak - Muriel Deutsch Lezak, Diane B. Howieson, Erin D. Bigler, Daniel Tranel, “Neuropsychological Assessment”, Oxford, Fifth Edition, 2012.)

Konuşma Bozuklukları ve Ortognatik Cerrahi

Konuşma bozukluklarının bir bölümü de çene ve dişlerin yapısındaki sorunlardan kaynaklanmaktadır. Çene ve dişlerin düzgün bir yapıya kavuşturulması ise, bozuklukların ortodonti işlemi ile düzeltilemediği durumlarda ortodontik tedavi ile birlikte uygulanan ortognatik cerrahi ile sağlanmaktadır.

Maloklüzyon çene işlevini engeller ve gıdaların doğru ve yeterli çiğnenmesine izin vermez. Üst ve alt dişler arasında yeterli bir temas yoksa, gıdalar öğütülemez, sindirim ve genel vücut sağlığı üzerinde olumsuz etki yaratır. Gene, bozuk konumlanmış dişlerin varlığı gıda artıklarının birikmesini kolaylaştırır ve ağız hijyeni sorunları yaratır. Çürüklerden ve periodontal hastalıktan etkilenen dişlerin ve protezlerin ömrü kısalır.

Ayrıca, örneğin küçük alt çene yapısı horlama ve uyku apnesine neden olabilmektedir. Kısa üst dudak ve üst çenenin taşma durumunda, dudaklar açık kalmaktadır ve ağız solunumunu teşvik etmektedir. Çene bozuklukları, artikülasyonu ve konuşmayı tamamen bozabilen çok güçlü olumsuz bir etkiye sahiptir ve genellikle buna çene eklem ağrısı da eşlik etmektedir. Öte yandan, çene pozisyonu, büyük ölçüde yüz profilinin estetiğini de bozmakta, dışbükey 'kuş yüzü' veya içbükey 'olgun yüz' profilleri eğer tedavi edilmezse, birey için önemli uyum sorunlarına neden olmaktadır.

Aşağıda sıralanan bozukluklar ortognatik cerrahi ile tedavi edilebilmektedir:

Alt çenenin önde olması (Prognatizm), alt çenenin üst çeneye göre yetersiz gelişimi (Mikrognatizm), alt çenenin üst çeneye göre geride olması (Retrognatizm), alt çenenin üst çeneye göre sağa ya da sola daha çok gelişmesi (Laterognatizm), üst çenenin alt çeneye göre daha geride gelişmesi (Mikrognati), ağız kapandığında dişlerin birbirine değmemesi (open-bite), çene ucunun normalden küçük olması (Mikrogenia), çene ucunun normalden büyük olması (Makrogenia).

Hastanın alt ve üst çenesinin modelleri alçıdan dökülerek hastanın çene yapısı ayrıntılı biçimde incelenmekte; panoramik, sefalometrik ve çene eklemi görüntülemeleri titizlikle değerlendirilmekte, hastanın sefalometrik analizi yapıldıktan sonra cerrahi işlemler kararlaştırılmaktadır.

Ortodontist vakanın dişlerini ameliyat ortamına hazırlamak için hastanın ortodontik tedavisini yaptıktan ve dişler istenilen biçimde konumlandıktan sonra hastanın çene yapısındaki sorunların çözümüne geçilerek hasta tam donanımlı hastane ortamında ameliyata alınmaktadır. İlişki bozukluğu bulunan kemikler düzgün kesilerle yeniden yapılandırılmakta ve sabitleme doku dostu küçük vidalarla yapılmaktadır.

Hasta iki hafta sonra yavaş yavaş çiğnemeye başlayabilmektedir. Çenelerin ve dişlerin konumlarını korumak amacıyla ortodontik tedavi de sürdürülmektedir. Bir yandan da estetik düzelmenin uyandırdığı kendine güven duygusuyla birlikte psikolog ve konuşma patoloğu desteğine başlanmaktadır.

(Göz atmakta yarar var :

-Orlagh T. Hunt, Chris D. Johnston, Peter G. Hepper, Donald J. Burden, (Queen's University, Belfast, Northern Ireland), "The psychosocial impact of orthognathic surgery: A systematic review", American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Volume 120, Issue 5, Pages 490–496, November 2001.

-Dalston R.M., Vig P.S., "Effect of orthognatic surgery on speech : A prospective study", Am.J.Orthod. 86 : 291-298, 1984.)

-Clark H.M., "Neuromuscular treatments for speech and swallowing : A tutorial", Am.J.Speech Lang.Pathol. 12 : 400-415, 2003.)

Velofarengeal Yetmezlik 

Burun pasajının, yumuşak damağın, dil kökü ve küçük dil ile yutak boşluğunun ve çenenin yapısal sorunları da konuşma bozukluklarına yol açabilen sayısız nedenler arasında yer almaktadır.

Velofarengeal yetmezlik terimini, yumuşak damak ile farengeal duvarların oluşturduğu sfinkterin yetersizliğini tanımlamak için kullanmaktayız. Velofarengeal sfinkterin konuşma esnasında bazı harfleri çıkartabilmek için kapanması gereklidir. Konuşurken, eğer tam kapanmazsa hava buruna kaçmakta ve burun kaçağı veya türbülans oluşturmakta, konuşma rezonansı hipernazal biçim almaktadır. Hasta, yüzünü buruşturarak anterior naresi kapatıp hava akımını kesmeye çalışan bir davranış geliştirmektedir. 

Bu hastalarda, sendromlar açısından aile hikayesi önemlidir. Orta kulak, östaki tüpü fonksiyonları, beslenme zorlukları yaşayıp yaşamadığı, varsa adenoid ve tonsil cerrahisi değerlendirilmektedir. Submukoz damak yarığına, levator kas pozisyonuna dikkat edilmektedir. Ayrıca, kardiak sorunlar Velokardiyofasial sendroma işaret edebilmekte ve kötü prognozlu olup, bu hastalarda aynı zamanda öğrenme güçlüğüyle karşılaşılmaktadır. 

Nazal endoskopi ve fleksibl endoskopi yapılırken çocuktan hece ve cümle tekrarları istenir ve kayıt yapılır. Ancak nasoendoskopi damağın aktif olarak mı, yoksa dil tarafından pasif olarak mı kaldırıldığı üzerine ipucu vermemektedir. Lateral videofloroskopi ise velofarengeal kapanmada damak fonksiyonu ile ilgili objektif bilgiler vermekte, levator kas pozisyonunu belirlemektedir. 

Velofarengeal yetmezlik tedavisi farengoplasti, posterior farengeal duvar oluşturmaya yönelik lateral farengeal duvardan flep alınması ya da oral yolla doku implantasyonu olmakla birlikte, burundan soluk alma zorluğu, obstrüktif uyku apnesi gibi sorunlar yaratabildiğinden, öncelikli yöntem damak fonksiyonlarını kas düzeltme yöntemleri ile düzeltmeye çalışmak olmaktadır.  

ABULİ

Davranışlarda azalma, belirgin yavaşlama, donuklaşma, duraksama, yanıt vermede gecikme ya da hiç yanıt vermeme gibi konuşma sorunu belirtileriyle bilinen abuli, beynin, beyin sapından frontal loblara kadar, iç-orta kısımlarını etkileyen lezyonlar nedeniyle gelişmektedir. Yapısal bozukluğa uğramanın dışında, metabolik nedenler, ilaç etkilenmeleri vb. gibi etkenler de abuli ya da abuli benzeri (örneğin katatonik depresyon) sorunlara yol açabilmektedir.

Abuli, "akinetik mutizm"in hafif biçimleri ve "psikomotor retardasyon" ile birlikte anılmaktadır. Bir davranış  bozukluğu olan akinetik mutizmde kavrayış, bellek, motor hareket ve duygulanım bozuklukları öne çıkmaktadır. Beyin yarı kürelerinin uyum içinde işlemesinde etkin santral nöral bölgenin kontrolünü frontal lob sağlamaktadır. Frontal lobun işleyişindeki bozukluklar ise, yüksek serebral işleyişi bozmaktadır. Bu nöropsikolojik etkilenmenin bir alt sistemden mi, yoksa birkaç alt sistemden birden mi kaynaklandığı kesin olarak bilinmemektedir. 

Abuli vakalarıyla iletişim zorlukla kurulabilmektedir. Kısa, çoğunlukla yetersiz ve genellikle gecikmeli yanıtlar verirler. Hastanın sesi kısık, hatta fısıltı  biçimindedir. İfadesi boş , duygulanımı  künttür, bazen hiç konuşmayabilir. Başını hafifçe sallayarak, gecikmeli bir yanıt verebilir. Çiğneme ve yutma da yavaşlamaktadır. Vaka adeta olumlu ve olumsuz davranma nöbetleri geçiriyor gibidir.  Konuşurken birden durup donuk bir bakışla bakabilir ya da sırtını dönebilir. Takıntılar (aynı sözcüklerin tekrarından oluşan perseverasyonlar) görülebilir, çeşitli sorulara aynı yanıtı verebilir. Kol ve bacaklarını uzun süre son derecede rahatsız biçimlerde tutabilir. Tanılamada, Otizm, Tourette, Rubinstein-Taybi sendromu, gelişimsel bozukluk, şizofreni, afazi, ya da çeşitli psikopatolojik sorunlarla abulinin karıştırılmasına neden olan ekolali (yankılama), palilali görülebilir.

Vaka zaman zaman öfke patlamaları da gösterebilmektedir. Düşünce akışları bozuktur. İlerleyen yavaşlama, sessizleşme, hareketsizlik, idrar kaçırma dönemleriyle abuli bir hipofonksiyon sendromudur. Yukarıda sözü geçen nöbetler biçimindeki dalgalanmalar nedeniyle de depresyonla da karıştırılabilmektedir. Nedensiz gülümsemenin de görülebildiği tabloda, spontan performansın, yanıt verici performanstan daha çok etkilendiği saptanmıştır. Abuli hafif derecede ise, hastalanın davranışlarından yola çıkılarak tanılanması son derecede zordur. Orta derecede vakanın yanıtları uyumlu, gecikmeleri belirsiz, yavaşlama çok azdır. Ağır derecede ise çok dikkat çekecek bir durum söz konusudur. 

Abuliyi oluşturan nedenler arasında, korpus kallozum tümörü, singulat girusun enfarktı,  anterior kommünikan arter anevrizması, derin venöz sinüs trombozu, kafa travmaları, hidrosefali, 3. ventrikül tümörleri, talamus tümörleri, hepatik ya da hipoksik ansefalopati, akut alkolizm, sedasyon, nöbet ya da anestezi ansefalopatileri, enfeksiyöz ansefalopatiler, hipotermi, miksödem, Sheehan sendromu (hipopituitarizm), katatonik depresyon, zeka geriliği, Binswanger ansefalopatisi sayılabilir.

Mezensefalondaki substantia nigradan başlayıp septal alanı  geçerek, ön singulat ve frontal bölgelere ulaşan lif demetinin (medial forebrain bundle) içinde yeralan ve 10 A lifleri olarak adlandırılan liflerin abuliden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bu liflerin sistem defisitlerinde, dopaminerjik maddelerin yararlı olduğu görülmüştür. Bu doğrultuda akinetik mutizmi olan hastalara verilen dopamin agonistlerinin etkili olduğu, vakaların değişik oranlarda yararlandıklan bilinmektedir.

(Daha ayrıntılı bilgi için:
1- Laplane D.: "La perte d'auto-activation psychique", Revue Neurologique 146:397-404, 1990. 
2- Fisher C.M.: "Intermittent interruption of behavior", Transaction of the American Neurological Association, 93:209-10, 1968.
3- Luria A.R.: "Frontal lobe syndromes", Handbook of clinical neurology, Winhen P.J., Bruyn G.W. (eds). Amsterdam, Elsevier 2:723-57, 1969.   
4- Fisher C.M.: "Abulia, In stroke syndromes", Cambridge Un Press,p.182-87, 1995.)  

DİYAFRAM

Sorunsuz konuşmanın altın anahtarlarından ilki doğru soluk alıp vermeyi bilmektir. Solunumu üç bölümde ele alabiliriz :

Üst solunum - En az ciğer kapasitesini kullanarak kısa ve sığ soluk alıp verme olarak tanımlanabilir. Hava yaklaşık % 10 oranında sirküle edilir. Endişe, heyecan, yarışma sırasında sıklıkla görülen solunum biçimidir.

Orta solunum - Göğüs kafesi ile mide arasındaki bölgenin de devreye girdiği daha derin bir soluk alıp verme olarak tanımlanabilir. Üst solunum ve orta solunum birlikte hareket ettiğinden hava yaklaşık % 30 oranında sirküle edilir. Şarkıcıların ve etkili konuşma eğitimi alanların kullandığı daha güçlü bir solunum biçimidir.

Diyafram solunumu - Diyafram kasının esnemesiyle ciğerlerin alt loplarının genişleme olanağı bulduğu ve ciğerlerin tam kullanıma sokulduğu en derin soluk alıp verme olarak tanımlanabilir. Hava yaklaşık % 50 oranında sirküle edilir. Diyafram, orta solunum ve üst solunum birlikte hareket ettiğinden en güçlü solunum biçimidir.

Diyafram, göğüs boşluğu ile karın boşluğunu ayıran kas ve kirişten yapılmış bir zardır. Soluk alırken aşağıya iner, soluk verirken göğüs boşluğuna doğru yükselir. Aşağıya, karın boşluğuna doğru indiğinde akciğerlerin genişlemesini, soluk verirken göğüs boşluğuna doğru yükselerek akciğerlerdeki havanın atılmasını destekler. Kadınlarda solunum hareketleri enine doğru, daha çok göğüs kafesinin hareketleriyle yapıldığından, diyafram erkeklerde kadınlara göre daha çok görev üstlenir. Kadının bu yapısı gebeliğin özellikle son aylarında daha rahat soluk alıp verebilmesini sağlamaktadır. Diyafram zayıflıkları, karın içindeki organların zarın gevşek yapıdaki deliklerinden göğüs içine geçerek cerrahi müdahale gerektiren diyafram fıtıklarını oluşturmaktadır.

Diyafram solunumunu öğrenebilmek ve kullanabilmek için önce onu hissetmek önemlidir. Sırt üstü yatarak herhangi ağır bir nesneyi (örneğin ağır bir kitap) göbek deliği üzerine yerleştirip, soluk alıp vererek kaldırıp indirme çalışması yapmak diyaframı hissetmeye, mekik hareketi, ayakları paralel kaldırıp indirme gibi çalışmalar da güçlendirmeye yardımcı olabilir.

Bu çalışmalar sırasında:

1- Soluk burundan alınıp, ağızdan verilmelidir.

2- Soluğu alma, soluğu tutma ve soluğu verme sırasında 1- 4 -2 kuralı uygulanmalıdır. (2 saniyede alınan soluk, 8 saniye tutulur ve 4 saniyede verilir.)

3- Akciğerleri olabildiğince çok havayla doldurup, soluğu uzun süre tutarak akciğerleri genişletme, güçlendirme çalışması yarar sağlamaktadır.

4- Konuşurken ciğerlerdeki havanın kısa sürede bitmemesine, elden geldiğince uzun süre kullanılabimesine çalışılmalıdır.

5- Çalışmalar sırasında yoğun oksijen alımı baş dönmesine yol açabilir. Bu durumda bir süre ara verilmelidir.

Diyafram Çalışması 1

Bir tabureye oturun. Bacaklarınızı iki yana iyice açın. Bacaklarınızın arasına eğilin ve derin soluk almaya çalışın. Göğsünüzün genişlemediğini, karın ve bel bölgelerinizin genişlediğini göreceksiniz. Daha sonra doğrulun ve soluk alın. Bu kez göğsünüzün genişlediğini göreceksiniz.

Yeniden eğilin, doğrulduğunuzda da almanız gereken doğru soluğun bu olduğunu bilerek yeniden derin soluk alın. Birkaç kez tekrarlayarak doğru soluk almak için vücudunuzun ilgili bölümlerini kullanmaya alışkanlık kazanın.

Doğrulduğunuzda, eğilmiş durumdayken kazandığınız doğru soluk almayı tekrarlayın. Göğüs kafesinizin genişlemediği ve yukarı kalkmadığı soluk alıp vermeyi öğrenin.

Diyafram Çalışması 2

Sandalye benzeri sert bir yere oturun. Mide, karın ve kalçalarınızı iyice kasın , sonra gevşetin. Kaslarınızı kasarken ciğerlerinizdeki bütün havayı boşaltın. Kaslarınızı gevşettiğinizde alacağınız soluğun az önce kastığınız bölgeye dolmasına gayret gösterin. Soluğu bu bölgeden aldığınıza emin olana kadar çalışmayı yineleyin.

KONUŞMANIN KİLOMETRE TAŞLARI

Çocuğunuzu başka çocuklarla kıyaslarken, normal dil ve konuşma gelişiminin kilometre taşlarından yaşına uygun olanına veya yaşı gereği tümüne henüz ulaşamamış olabileceğini unutmamalısınız. Bazı çocuklar kimi gelişim alanlarında daha hızlı ya da daha yavaş gelişme gösterebilirler. Bu onların mutlaka bir sorunları olduğu anlamına gelmez.

İlk 3 ay -
Her bebek, ilk ayında ağlayarak açlığını ve rahatsızlığını "dile getirebilir". Sonraki iki ay içinde, gülmeye ve boğazının gerisinden "gu" gibi sesler üretmeye başlayabilir. Çevresindeki sesleri tanır ve o seslerin neşeli mi öfkeli mi olduğunu ayırt edebilir.

4-6 ay aralığı -
4-6 ay aralığında, ağız yapısı üzerinde daha fazla kontrol sahibi olarak vokal oyun denemelerine başlar. Ünlü ve ünsüz harflerden gerçek konuşma sesleri oluşturur.

6-11 ay aralığı -
Aynı hecenin "ba ba ba ba" gibi tekrarından oluşan bir "gevezelik" başlar. Bebek, tek bir soluğa birçok sesi sığdırmaya çalışarak yetişkinleri taklit etmeye çalışır. Bu çaba konuşma sırasında gerekli olan sesleri ve oral motor becerileri kazanması için önemli bir çalışmadır. Dil ve konuşma bozukluğu olan çocuklarda bu özellik genellikle görülmemektedir.

12-18 ay aralığı -
Bu dönemde, ilk sözcükler jargon olarak bilinen farklı hece kombinasyonlarının uzun dizilişleri ile karışmış olarak ortaya çıkmaktadır. Bebek kendi dilini kullanıyor gibidir, konuşması yetişkini taklit eden sözcükler ve konuşma kalıpları içerebilir. En sık kullandığı ünsüzler b, d, m ve n'dir.

18-36 ay aralığı -
Çocukların hızla sözcük öğrendikleri dönemdir. Konuşmalarında zor seslerin yerine kolay sesleri koyarak veya o sesi tamamen atlayarak küçük yanlışlar yapabilirler. Çocuklar b, d, f, g, k, m, n, s ve t seslerinin çoğunu kullanabilmelidir. Gene bu dönemde ses kombinasyonlarını kullanma yeteneklerinin adeta günlük olarak geliştiği görülür. Ancak, seslerde bozulmalar inatla sürüyorsa normal kabul edilemez ve hemen araştırılmalıdır. Ses burundan öfkeyle verilen soluk gibi duyuluyorsa,boğuk, kısık veya çatlaksa, olası bir konuşma bozukluğuna işaret ediyor olabilir. Üç yaşındaki bir çocuğun konuşması yabancılar dahil herkes tarafından kolayca anlaşılabilmelidir.

3-4 yaş -
Ç, l, r, ş, v, y, z gibi daha zor sesleri kullanabiliyor olmalıdır. Bazı çocuklar bu sesleri öğrenmede diğerlerinden daha fazla güçlük çekebilirler. Bu durumda genel bir zeka değerlendirmesi yapılarak dil ve konuşma gelişiminin sağlıklı sürüp sürmeyeceği kestirilebilir. Çocuk genellikle gerginse ve çeşitli kişilerle (aile, arkadaşlar, misafirler, öğretmenler) iletişim kurmada sorun yaşıyorsa dil ve konuşmada bir gecikme ya da bozukluk olup olmadığına bakılmalıdır.

ARTİKÜLASYON (EKLEMLEME) BOZUKLUKLARI

Kişi, sesleri doğru ve anlaşılır biçimde çıkaramıyorsa, ya da bu seslerin çıkarılmasında yaşından beklenenden sapma gösteriyorsa artikülasyon bozukluğundan söz edilebilir. Soluğumuz, dil, diş,  damak,  dudak yapısıyla ve işleyişiyle bağlantılı olarak konuşulan dilin seslerine dönüşürken doğru ya da bozuk biçimlenmektedir. Özetle, artikülasyon, konuşma organlarımızın toplu üretimi demektir. Bu üretim süreci, solunum, seslenim, yankılama, söyleme-eklemlemeyi içermektedir.

Artikülasyon bozuklukları dört başlık altında değerlendirilmektedir : 1-Sesin düşürülmesi veya atlanması ( Araba - Arba, Hava - Ava gibi.). 2-Ses eklenmesi ( İki ünsüzün arasına yeni bir ünsüzün eklenmesidir : Spor - Sipor, Tren - Tiren, Psikoloji - Pisikoloji gibi.). 3-Sesin değiştirilmesi ( Özellikle "k, r, s, ş, t" seslerinde görülür. Seslerin yerleri de değiştirilebilir : Kara - Kaya, Mutfak - Muftak gibi.) . 4-Sesin bozulması ( Sözcük neredeyse anlaşılmaz bir biçim alır : Karagöz - Kağagöz gibi.).

Artikülasyon Bozukluklarının Nedenleri 

Yapısal Nedenler : Konuşma organlarındaki bir ya da daha çok sayıdaki kusur artikülasyon bozukluklarının önemli bir nedenler grubunu oluşturmaktadır. Dudaklarda aşırı incelik veya kalınlık, üst dudak yarıklığı ( b, f, m, p, v ), dişlerin eksikliği/düzensizliği ( f, s, ş ), alt çenenin geride olması, sağa sola devinim yetersizliği, burun kemiğinde eğrilik, dilin dil yatağına göre aşırı iriliği veya küçüklüğü, dil kas ve sinirlerindeki sorunlar, damak yüksekliği, küçük dildeki kusurlar artikülasyon bozukluklarına yol açmaktadır.

İşlevsel Nedenler : Konuşma organları sağlıklı olduğu halde görülen artikülasyon bozuklukları bu grupta sayılmaktadır. İşitme engeli ya da yetersizlikleri seslerin ve sözcüklerin doğru öğrenilmesi ve kullanılmasını önemli ölçüde etkilemektedir. Gene, zeka ile ilgili sorunlar hem artikülasyon bozukluklarının derecesini arttırmakta, hem de düzeltme çalışmalarında zorluk oluşturmaktadır. Ev ve çevre etkilerinin düzgün konuşmanın pekişmesine olanak tanımadığı durumlarda da artikülasyon olumsuz etkilenmektedir. Düzeltilmesi en zor olan artikülasyon bozuklukları ise duygusal çatışma ve uyumsuzluklara bağlı psikolojik kaynaklı artikülasyon bozuklukları olmaktadır.

Sağaltım Basamakları

Artikülasyon bozukluklarının düzeltilmesi doğru bir tanılamaya bağlıdır. Nedenlerin ortadan kaldırılabilenleri çözümlendikten sonra, tamamen kaldırılamayanların etkisini azaltma çalışmalarına başlanmaktadır. İkinci basamak, vakanın sorununun farkına varmasını ve o sorunu ortadan kaldırmaya istekli olmasını sağlamak, üçüncü basamak kusurlu seslerin düzeltilmesidir. Kişinin çıkardığı bozuk seslerin doğrusunun nasıl çıkarılacağı öğretilmekte, sık tekrarlarla seslerin doğrularının işitme merkezinde yer etmesi sağlanmaktadır. Dördüncü basamak doğru çıkarılması öğretilen bir sesin konuşma içinde nasıl kullanılacağını göstermektir. Beşinci basamak ise, sağaltımın sona erdirilmesidir. Çalışmalar birden sona erdirilmemeli, vaka bir süre izlenmelidir.

ÖNEMLİ BİR KONUŞMA BOZUKLUĞU NEDENİ :

HİPOTİROİDİ

Tiroit hormonlarının azlığı, kadınlarda erkeklere göre daha sık karşılaşılan ve nedenlerine bağlı olarak geçici ya da kalıcı hipotiroidi sorununa yol açmaktadır.

Tiroit glandında görülen primer (T3,T4 düşük,TSH yüksek), hipofiz glandı kaynaklı sekonder (T3,T4,TSH düşük), hipotalamus kaynaklı tertier (T3,T4 düşük, TSH düşük veya normal), idiyopatik (nedeni belirsiz) hipotiroidi türlerinin hepsinde, nedenler farklı ancak belirtiler aynıdır.

Hiçbir belirti görülmeyen vakalar olduğu gibi, tüm belirtilerin görüldüğü vakalarda vardır. Ayrıca, söz konusu belirtilerin bir kısmı başka hastalıklarla ilintili olabilmektedir. Deneyimli uzmanlarca konulan erken ve doğru tanı hipotiroidi tedavisinin sonuçları bakımından önemlidir.

Tedavi edilmediğinde, beyin ve organlarla ilgili bozukluklar, zeka geriliği gibi ağır tablolar oluşturan hipotiroidi belirtileri arasında, konsantrasyon bozukluğu, yorgunluk, depresyon, üşüme, kilo alma, saç dökülmesi, cilt kuruluğu, eklem ağrıları, yüzde ve bacaklarda şişme, tepki süresinin uzaması, kalp hızında yavaşlama, ellerde uyuşma, yüksek kolesterol, yüksek tansiyon, regl düzensizliği, sürekli uyuma isteği, tırnaklarda kırılma, kramplar, bellek yitimi sayılabilir.

Uzayıp giden ve burada sıralanması olanağı bulunmayan belirtiler listesinde, konumuz açısından önemli olan boğuk ses ve konuşmada yavaşlama ise bir konuşma bozukluğu olarak üzerinde dikkatle durulmadığında, olası hipotiroidi sorunu da atlanabilmektedir. Gene, hipotiroidi tanısı, bazı konuşma bozukluğu vakalarının doğru anlaşılmasına da yardımcı olmaktadır.  

APRAKSİ BİLMECESİ

Verbal apraksi veya dispraksi olarak da bilinen konuşma apraksisi, kişinin konuşma ile ilgili kaslarında, dil veya dudaklarında felç vb. bir rahatsızlık olmadığı halde söylemek istediğini söylemekte sorun yaşamasıyla belirginleşen konuşma bozukluğu türüdür.

Daha çok yetişkinlerde beynin zarar görmesi sonucu (kafa travmaları, hastalıklar, tümör, felç, vb.) ortaya çıkan "edinilmiş" konuşma apraksisi her yaştaki kişiyi etkilemekte ve var olan düzgün konuşma bozulmakta veya kaybolmaktadır. Sonradan kazanılmış bu konuşma apraksisi, kas güçsüzlüğü sorunlarının konuşmayı etkilemesiyle oluşan bir dizartri veya sinir sistemindeki hasar nedeniyle gelişen bir afaziyle birlikte de görülebilmektedir.

Gelişimsel konuşma apraksisi ise doğumdan itibaren mevcuttur ve çocuklukta ortaya çıkmaktadır. Kızlara göre erkeklerde daha fazla görülen bu konuşma bozukluğu, gelişimsel verbal apraksi, gelişimsel verbal dispraksi, artikülasyon apraksisi, çocukluk apraksisi gibi çeşitli adlarla anılmaktadır (ancak, gelişimsel gecikme ile karıştırılmamalıdır).

Gelişimsel konuşma apraksisinin nedenleri henüz kesin olarak bilinmemektedir. Bazı araştırmalar genel dil gelişimi ile ilgili bir bozukluk olduğuna işaret ederken, diğerleri konuşmada görev alan kasların doğru hareket etmesi için gerekli olan beynin uygun sinyalleri gönderme yeteneğini etkileyen nörolojik bir takım sorunlara dikkat çekmektedir. Çocukların, sıklıkla çeşitli konuşma bozuklukları ya da öğrenme güçlüğü sorunu yaşayan aile üyelerinin var olması ve son araştırma bulguları, genetik faktörlerin bu hastalık grubunda ciddi bir rol oynadığını düşündürmektedir.

Konuşma apraksilerinin önemli belirtilerinden biri sözcüğü oluşturan seslerin ve hecelerin doğru sıraya konulamamasıdır. Uzun ve karmaşık yapılı sözcüklerin söylenmesinde, kısa sözcüklerin söylenmesine göre daha fazla güçlük çekilmektedir. Ama, hastanın yaptığı hatalardaki tutarsızlık tanılamayı da yanlışa götürebilmektedir. Örneğin, zor bir sözcüğü önce doğru söyleyebilir, daha sonra tekrarladığında yanlış söyleyebilir, ya da bir sesi bir gün çıkartıp, ertesi gün aynı sesi çıkartamayabilir. Konuşma apraksisi olan kişiler genellikle doğru ses veya sözcüğü bulmak için duyarlılık ve çaba göstermektedir. Ritim, ton ve vurguyu içeren "prozodi" hataları da başka bir ortak özellikleridir.

Gelişimsel apraksili bazı çocuklar dili kullanamasalar da çok iyi anlayabilmektedir. Bazı çocuklar da apraksiyle birlikte dizartri gibi başka konuşma bozuklukları, zayıf sözcük dağarcığı, bilgileri organize etmede zorluk, okuma, yazma, matematik ile ilgili sorunlar, koordinasyon ve "motor beceri" sorunları, çiğneme ve yutma sorunları yaşamaktadır.

Apraksilerin şiddeti çok hafiften çok ağıra ve kişiden kişiye farklılaşmakta, tanılamada ve tedavide bu nedenle çok sayıda yöntemin bir arada kullanılması ve çeşitli alanların uzmanlarının ekip olarak birlikte çalışması gerekmektedir. Yoğun, uzun süreli ve kişiye özgü bu tedavinin sonuçları ise gene kişiden kişiye büyük değişiklikler göstermektedir.

(Göz atmanızda yarar var : - Robert T. Wertz, Leonard L. LaPointe, Rosenbek, John C. Rosenbek : “Apraxia of speech in adults : the disorder and its management”, Orlando, Grune & Stratton,1984. - Leslie A. Lindsay : “Speaking of Apraxia, A Parents' Guide to Childhood Apraxia of Speech”, Woodbine House Inc., Bethesda, USA, 2012. - Amanda Kirby : “Dyspraxia : Developmental Co-ordination Disorder”, Human Horizons Series, Dyspraxia Foundation, UK, 2013)

KREATİN EKSİKLİĞİ SENDROMLARI AÇISINDAN

DİL VE KONUŞMA BOZUKLUĞU ÜZERİNE

ÖNEMLİ BİR NOT 

Son yıllarda gerçekleştirilen çok sayıda araştırmanın sonuçları, biyokimyasal inceleme sonuçlarının değerlendirilmesinde genellikle gözardı edilen "kreatin eksikliği"ne dikkat çekmektedir.

Serebral kreatin eksikliği sendromları, kreatin biosentezi eksikliği (L-arginin-glisin amidinotransferaz eksikliği -AGAT; MIM 602360- ve guanidinoasetat metiltransferazı eksikliği -GAMT; MIM 601240) ve kreatin taşıyıcı eksikliği (SLC6A8; MIM 300036) olarak ortaya çıkan (iki otozomal resessif) bir genetik sorunlar grubunu temsil etmektedir.

Kreatin eksikliği sendromları ise, dil ve konuşma bozukluklarını, epilepsiyi ve zeka geriliği sorunlarını işaret etmektedir. Ayrıca, guanidinoasetat metiltransferaz eksikliği veya kreatin taşıyıcı eksikliği olan hastalar, otistik spektrum davranışları göstermektedir.

Söz konusu hastalıkların ortak paydası,  in vivo proton manyetik rezonans spektroskopisi ile görüldüğü gibi, beynin kreatin havuzunun tükenmesidir. Tanılamalarda, guanidinoasetat, kreatin, plazma ve idrarda kreatinin analizi sonuçları değerlendirilir. Bu bulgulara dayandırılarak, enzim testleri ya da DNA mutasyon analizi gerçekleştirilebilir.

Kreatin eksikliği sendromları genellikle atlandığından, açıklanamayan zeka geriliği, nöbetler ve konuşma sorunlarında göz önünde bulundurulmalıdır.

Guanidinoasetat metiltransferaz eksikliği ve arginin-glisin amidinotransferaz eksikliği kreatin desteği ile tedavi edilebilmekte, ancak kreatin taşıyıcı eksikliği olan hastalarda bu tedaviye yanıt alınamamaktadır.

(Bu konuda bkz:
-Stocler S.(University of British Columbia, Division of Biochemical Diseases,Vancouver, Canada), Schutz PW, Salomons GS. "Cerebral Creatine Deficiency Syndromes : Clinical Aspects,Treatment and Pathophysiology", Subcell Biochem. 2007;46:149-66.
-Sykut-Cegielska J.(Division of Metabolic Diseases, Department of Pedatrics, Children's Memorial Health Institute, Warsaw, Poland), Gradowska W., Mercimek-Mahmutoğlu S., Stöckler-İpşiroğlu S. "Biochemical and Clinical Characteristics of Creatine Deficiency Syndromes", Acta Biochim Pol. 2004;51(4):875-82.
-Nasrallah F.(Department of Biochemistry, Rabta Hospital, Tunisia) Feki M, Kaabachi N. "Creatine and Creatine Deficiency Syndromes: Biochemical and Clinical Aspects", Pediatr Neurol. 2010 Mar;42(3):163-71. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2009.07.015.)

ÖZGÜN DİL BOZUKLUĞU (SLI)

Özgün dil bozukluğu, SLI (specific language impairment), kendine özgü bir dil, konuşma ve iletişim bozukluğu (SLCN) türüdür.

Özgün dil bozukluğu olanlar, genellikle her yönden sağlıklı oldukları halde, dili anlamada ve kullanmada güçlük çekerler. Ne söyleyecekleri konusunda fikirleri olsa bile söylemekte zorluk yaşarlar. Kurdukları cümleler anlaşılmazdır. Temiz ve net bir sesle konuşamadıkları için söylediklerini izlemek güçtür. Bazı sözcükleri ve uzun açıklamaları anlamakta zorlanırlar. Söylemek istedikleri sözcükleri anımsayamazlar. Çevrelerinde olup biteni izleyemez ve katılmakta güçlük çekerler. Hece ekleyerek sözcüğün anlamını değiştirememe (çiçek - çiçekli), çoğul takılarını kullanamama (arkadaş - arkadaşlar), zamanları kullanamama (geçmiş, gelecek, şimdiki zaman), bazı sesleri kullanamama (elma - ema) sık karşılaşılan belirtilerdir. Okuma yazma öğrenmede zorlanırlar.

Özgün dil bozukluğu geniş kapsamlıdır. Bazı vakalarda kısa süreli ve hafif derecede görülürken, bazı vakalarda uzun süreli, kalıcı, ciddi anlama ve konuşma sorunları olarak karşımıza çıkar. Bu sorunlar, otistik spektrum bozuklukları, işitme, beyin felci, zeka geriliği gibi diğer sorunlarla ilişkili değildir. Kişilerin yaşadıkları güçlükler, söz konusu açıklanamayan durum nedeniyle "özgün" adını almaktadır.

Sınıflarındaki arkadaşlarıyla aynı zeka düzeyine ve yeteneklere sahip çocuklar için bu durum ciddi kırılmalar yaratmakta, diğerlerini gözlemleyip davranış kopyalama çabası içine girerek güçlüklerden kurtulmayı denemekte, böylece giderek çeşitli davranış bozuklukları  geliştirebilmektedirler. 

Özgün dil bozukluğunun hiçbir belirgin nedeni saptanmamıştır. Tanı amaçlı herhangi bir tıbbi test de bulunmamaktadır. Değerlendirme ve ayırdedici tanıda yararlanılmak üzere geliştirilmiş bazı dil testleri vardır. Beyindeki dil ve konuşma ile ilgili bölümlerin gelişiminde birşeylerin yolunda gitmediğinin dışında, genlerin önemli bir rol oynadığını söyleyebiliriz. Erkeklerde kızlardan daha çok görüldüğünü, yaklaşık yüzde 7 gibi bir orana sahip olduğunu bilmekteyiz.

Özgün dil bozukluğu vakaları, standart eğitimden yeterince yararlanamazlar. Özel ve sürekli bir eğitim desteği olmadan da dili yeterince öğrenemezler. Yaşları ilerledikçe sorunları değişim gösterecek, örneğin başkalarının söylediklerini anlamada gelişirken, kendileri cümle kurmada zorluk çekebileceklerdir.

Dil ve konuşma bozuklukları genel başlığı altında yer alsa da, özgün dil bozukluğunun diğer bozukluklardan dikkatle ayırdedilmesi, yanlış tanılara (örneğin yaygın gelişimsel bozukluk, disleksi, otistik spektrum, vb.) yol açmamak açısından son derecede önemlidir.